P.S. Клинические рекомендации (КР) в РФ не разработаны.
Макрогематурия или микрогематурия может быть ассоциирована с несколькими заболеваниями почечных канальцев и интерстиция (пиелонефрит, тубулоинтерстициальный нефрит, папиллярный некроз, острый некроз канальцев). Гематурия при этих заболеваниях относится к жалобам или основным факторам, влияющим на клиническое ведение или исход (исключение — папиллярный некроз).
Тубулоинтерстициальный нефрит (др. название интерстициальный нефрит) — термин, применяемый к состояниям, характеризующимся тубулоинтерстициальным воспалением и повреждением с относительным сохранением клубочков и сосудов. Существуют острые и хронические первичные формы. Острый тубулоинтерстициальный нефрит характеризуется острой обширной лимфоцитарной воспалительной реакцией и быстрым снижением функции почек. Хронический тубулоинтерстициальный нефрит характеризуется затяжным началом, а хроническим очаговым лимфоцитарным инфильтратом, интерстициальным фиброзом и медленным ухудшением функции почек.
Вторичные формы интерстициального нефрита могут быть связаны с первичными гломерулярными заболеваниями, с системными заболеваниями с повреждением почек.
а) Острый тубулоинтерстициальный нефрит:
1. Патогенез и патология. Признаки острого тубулоинтерстициального нефрита: обширная лимфоцитарная инфильтрация тубулоинтерстиция, интерстициальный отек, некроз канальцев различной степени. Могут присутствовать эозинофилы, особенно при тубулоинтерстициальном нефрите, вызванном ЛС; иногда возникают интерстициальные гранулемы с гигантскими клетками. При первичном тубулоинтерстициальном нефрите клубочки не повреждены. Патогенез полностью не изучен, но постулируется иммунный механизм, опосредованный Т-клетками. ЛС — частая причина острого тубулоинтерстициального нефрита у детей.
Большое количество ЛС, особенно противомикробных, противосудорожных и анальгетиков, считается этиологическими агентами (табл. 1). НПВС, пенициллины и сульфаниламиды — основные провоцирующие ЛС. Тубулоинтерстициальный нефрит, вызванный ЛС — идиосинкразическая реакция, которая возникает у небольшой группы пациентов, принимающих препарат многократно. Злоупотребление наркотиками (синтетические каннабиноиды, соли, экстази, анаболические стероиды, вдыхаемые растворители, героин и кокаин) становится распространенной проблемой среди определенных групп населения. Др. причины острого тубулоинтерстициального нефрита: инфекции, первичные гломерулярные заболевания и системные заболевания (СКВ).
2. Клинические проявления. Классические проявления острого тубулоинтерстициального нефрита: лихорадка, сыпь и артралгия на фоне повышения уровня креатинина в сыворотке крови. Острый тубулоинтерстициальный нефрит составляет 5% случаев острого повреждения почек у детей. Полная клиническая триада встречается при лекарственно-индуцированном тубулоинтерстициальном нефрите, но у большинства пациентов с острой формой заболевания не наблюдаются все клинические признаки. Сыпь может варьировать от макулопапулезной до крапивницы и часто бывает преходящей. У пациентов наблюдаются неспецифические общие симптомы: тошнота, рвота, утомляемость и потеря веса.
Может присутствовать боль в боку (вторичная, связанная с растяжением почечной капсулы в результате острого воспалительного увеличения почки). Если острый тубулоинтерстициальный нефрит вызван системным заболеванием (СКВ), клиническая картина будет соответствовать специфическим признакам и симптомам основной патологии. В отличие от типичных проявлений олигурической острой почечной недостаточности, наблюдаемой при гломерулярных заболеваниях, у 30-40% пациентов с острым тубулоинтерстициальным нефритом нет олигурии, гипертония встречается редко. Может возникать эозинофилия в периферической крови, особенно при лекарственном тубулоинтерстициальном нефрите.
Микроскопическая гематурия присутствует всегда, но значительная гематурия или протеинурия >1,5 г/сут встречаются редко. Исключение — пациенты, у которых тубулоинтерстициальный нефрит вызван НПВС: у них может развиться нефротический синдром. Изменения ОАМ: лейкоциты, зернистые или гиалиновые цилиндры, тромбоцитарные цилиндры (характерные для гломерулярных заболеваний) отсутствуют. Эозинофилы в моче обнаруживаются в 25% случаев. Из-за пиурии первоначальным диагнозом может быть инфекция ИМП.
3. Диагностика. Диагноз основан на клинической картине и лабораторных данных. Биопсия почек информативна, когда этиология или клиническое течение не позволяют поставить диагноз. Тщательный анамнез времени начала заболевания в зависимости от воздействия ЛС важен при подозрении на лекарственный тубулоинтерстициальный нефрит. Из-за иммуноопосредованного характера тубулоинтерстициального нефрита признаки или симптомы появляются в течение 1-2 нед после воздействия.
У детей тубулоинтерстициальный нефрит чаще ассоциирован с АБ и НПВС (обезвоживание или хроническое заболевание почек повышают риск).
Следует контролировать ОАМ и серийные измерения уровня креатинина и электролитов в сыворотке крови. На УЗИ почек наблюдается увеличение почек с повышением эхогенности. Удаление подозреваемого этиологического фактора с последующим самопроизвольным улучшением функции почек всегда наводит на мысль о диагнозе: дополнительное обследование обычно не проводится. В более тяжелых случаях, когда причина неясна или функция почек пациента быстро ухудшается, показана биопсия.
4. Лечение и прогноз. Лечение острого тубулоинтерстициального нефрита начинается с устранения подозреваемого ЛС или агента. У большинства пациентов с легкой формой острого канальцевого некроза функция почек восстанавливается после прекращения приема провоцирующего агента. Др. лечение включает поддерживающую терапию, направленную на устранение осложнений острого повреждения почек (гиперкалиемия или гиперволемия). Введение ГКС в течение 2 нед после прекращения приема некоторых ЛС (например, НПВС или АБ) может ускорить выздоровление и улучшить долгосрочный прогноз лекарственно-индуцированного тубулоинтерстициального нефрита.
Текущие рекомендации отдают предпочтение пероральному преднизону для детей, у которых функция почек не улучшается после отмены подозреваемого агента. В тяжелых случаях применяют метилпреднизолон в/в. Микофенолата мофетил эффективен при отсутствии динамики на фоне приема ГКС. Для пациентов с длительной почечной недостаточностью прогноз остается сомнительным, а тяжелый острый тубулоинтерстициальный нефрит, независимо от этиологии, может прогрессировать в хроническую форму.
б) Хронический тубулоинтерстициальный нефрит. У детей хронический тубулоинтерстициальный нефрит чаще возникает на фоне основного врожденного урологического заболевания почек (обструктивная уропатия или пузырно-мочеточниковый рефлюкс) или основного метаболического нарушения, поражающего почки (табл. 1). Некоторые ЛС (циклоспорин и такролимус) вызывают хронический тубулоинтерстициальный нефрит. Хронический тубулоинтерстициальный нефрит может протекать как идиопатическое заболевание и чаще встречается у взрослых.
Ювенильный нефронофтиз и медуллярная кистозная болезнь почек — группа наследственных, генетически детерминированных кистозных заболеваний почек, которые имеют общие гистологические признаки хронического тубулоинтерстициального нефрита. С ювенильным нефронофтизом связано > 20 различных генов, наследуемых как АуР-заболевание (табл. 2). Эти гены определяют только 30% случаев, но быстро выявляются новые ассоцииации. Хотя ювенильный нефронофтиз встречается редко в США, он вызывает 10-20% случаев терминальной стадии почечной недостаточности у детей в Европе.
Типичные симптомы ювенильного нефронофтиза: полиурия, задержка роста, необъяснимая анемия и ХПН в школьном или подростковом возрасте. Как цилиопатия, ювенильный нефронофтиз часто ассоциируется с внепочечными особенностями: дегенерация сетчатки, гепатобилиарная болезнь, гипоплазия червя мозжечка, нарушение горизонтальных движений глаз, умственная отсталость и укорочение костей. Эти особенности представлены в ряде синдромов: синдром Сеньора-Лекена (пигментный ретинит), синдром Жубера (гипоплазия червя мозжечка; 22 подтипа), синдром Барде-Бидля (умственная отсталость, ожирение; 17 подтипов), дистрофия Жена с угрозой асфиксии (укорочение длинных костей, узкая ГК; 11 подтипов) и др.
Медуллярная кистозная болезнь почек — АуД-заболевание, которое обычно проявляется в зрелом возрасте. Тубулоинтерстициальный нефрит с увеитом — редкий аутоиммунный синдром с двусторонним передним увеитом и гранулемами костного мозга, который встречается в основном у девочек-подростков. Клинические проявления: светобоязнь, боль и покраснение глаз, нарушение зрения. Хронический тубулоинтерстициальный нефрит наблюдается при всех формах прогрессирующего почечного заболевания, независимо от основной причины и тяжести интерстициального повреждения. Это единственный важный фактор, прогнозирующий прогрессирование снижения функции почек до тяжелой ХПН.
1. Патогенез и патология. Патофизиология хронического тубулуинстерстициального нефрита не определена. Некоторые данные предполагают, что, помимо аномальной структуры и функции ресничек при ювенильном нефронофтизе и медуллярной кистозной болезни почек, он является иммунным. Клетки, составляющие интерстициальный инфильтрат, — комбинация нативных интерстициальных клеток, воспалительных клеток из кровотока, резидентных тубулярных клеток, которые претерпевают эпителиально-мезенхимальную трансформацию.
В целом почки могут казаться бледными и маленькими для своего возраста. Под микроскопом видны атрофия канальцев с интерстициальным фиброзом и очаговым лимфоцитарным интерстициальным воспалением. У пациента с ювенильным нефронофтизом часто наблюдаются характерные небольшие кисты в кортикомедуллярной области. При первичном хроническом тубулуинстерстициальном нефрите клубочки относительно сохранены до поздней стадии заболевания. У пациентов с хроническим тубулуинстерстициальным нефритом, вторичным по отношению к первичному гломерулярному заболеванию, обнаруживаются гистологические доказательства первичного заболевания.
Хронический тубулуинстерстициальный нефрит, вызванный циклоспорином или такролимусом, характеризуется атрофией канальцев, «полосатым» интерстициальным фиброзом и склерозом сосудов.
2. Клинические проявления. Клинические признаки хронического тубулуинстерстициального нефрита часто неспецифичны и могут отражать признаки и симптомы медленно прогрессирующей ХПН. Наблюдаются утомляемость, задержка роста, полиурия, полидипсия и энурез. Анемия, непропорциональна степени почечной недостаточности, характерна для ювенильного нефронофтиза. Поскольку повреждение канальцев часто приводит к почечной солевой недостаточности, значительная гипертония встречается редко.
Могут возникнуть синдром Фанкони, почечный канальцевый ацидоз (с повреждением проксимальных или дистальных канальцев), гиперкалиемический ацидоз с повреждением дистальных почечных канальцев.
Экстраренальные проявления нефронофтиза включают офтальмологические, неврологические, печеночные и скелетные нарушения (табл. 3)
3. Диагностика. Диагноз ставится на основе признаков или симптомов поражения почечных канальцев (полиурия и повышенный уровень креатинина в сыворотке) в сочетании с анамнезом, указывающим на хроническое заболевание (длительный энурез или наличие анемии, резистентной к терапии железом). Радиографические исследования, в частности, ультрасонография, дает дополнительные доказательства хронического заболевания: маленькие эхогенные почки, кортикомедуллярные микрокисты, предполагающие ювенильный нефронофтиз, обнаружение обструктивной уропатии. Везикоцистоуретрограмма демонстрирует наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса или аномалии мочевого пузыря.
При подозрении на ювенильный нефронофтиз проводится молекулярно-генетическое исследование. В случаях, когда причина неясна, выполняется биопсия почек. При запущенной форме болезни может быть не информативна: многие терминальные заболевания почек характеризуются схожим гистологическим видом (тубулярный фиброз и воспаление).
4. Лечение и прогноз. Терапия направлена на поддержание водно-электролитного баланса и избегание дальнейшего воздействия нефротоксических агентов. Пациентам с обструктивной уропатией показано добавление соли и назначение калий-связывающей смолы (кайексалат). Профилактика инфекции с помощью АБ замедляет прогрессирование поражения. Прогноз у пациентов с хроническим тубулоинтерстициальным нефритом зависит от природы основного заболевания.
У пациентов с обструктивной уропатией или пузырно-мочеточниковым рефлюксом наблюдается различная степень повреждения почек и вариабельное течение. Тяжелая ХПН может развиваться в в течение нескольких месяцев или лет. Ювенильный нефронофтиз постепенно прогрессирует до ХПН к подростковому возрасту. Терапия эффективна для пациентов с метаболическими расстройствами.
