Острый канальцевый некроз — описательный термин для состояний, которые приводят к некрозу эпителиальных клеток почечных канальцев. Гипоксическая среда, которая преобладает в медуллярной области почек, делает ее нефронные сегменты особенно уязвимыми для некротической гибели клеток. Острый канальцевый некроз часто сосуществует с др. формами гибели клеток, а также с клеточной регенерацией.
Общие провоцирующие факторы у детей: длительная ишемия почек, сепсис, шок, гиповолемия и нефротоксические препараты. Острый канальцевый некроз — частая причина внутреннего острого повреждения почек. Клинически острый канальцевый некроз характеризуется быстрым (от нескольких часов до нескольких дней) снижением функции почек, что приводит к задержке продуктов жизнедеятельности (азот мочевины и креатинин), перегрузке жидкостью и снижению диуреза.
У пациентов с в/больничным острым канальцевым некрозом часто отсутствуют специфические симптомы: диагноз поставить трудно. Лабораторные тесты и радиологические исследования информативны в проведении ДД. Терапия направлена на устранение основной или провоцирующей причины, коррекцию дисбаланса жидкости, электролитов и кислотно-основного статуса, отказ от нефротоксических препаратов и лечение осложнений.
а) Патогенез и патология. Патологические данные сильно различаются в зависимости от этиологии и области поражения почек. У детей с преимущественно ишемическим острым канальцевым некрозом гибель тканей относительно незаметна. Повреждение более распространено при нефротоксическом остром канальцевом некрозе.
Поскольку медуллярная область почки (включая прямой сегмент проксимального канальца и толстую медуллярную восходящую часть петли Генле) находится в гипоксической среде из-за низкого кровотока и противоточного обмена кислорода, эти нефронные сегменты страдают сильнее. Типичные находки: очаговые участки некроза клеток канальцев с последующей потерей эпителиальных клеток канальцев и обнажением базальной мембраны. Др. формы гибели клеток, включая апоптоз, некроптоз и ферроптоз, происходят одновременно. Выжившие клетки проксимальных канальцев демонстрируют диффузное сглаживание и потерю щеточной каймы.
При изучении дистальных нефронных сегментов наблюдается дилатация трубочек с цилиндрами внутри. Сопутствующие данные свидетельствуют о клеточной регенерации и восстановлении поврежденных эпителиальных клеток канальцев. Поражение усугубляется несколькими патофизиологическими состояниями: ишемия в результате сепсиса, шока и обезвоживания, прямое поражение под воздействием нефротоксических препаратов.
Значительное снижение функции почек часто не соответствует наблюдаемым очаговым гистологическим изменениям. Помимо некроза клеток канальцев, несколько других факторов способствуют снижению СКФ. Во-первых, из одного собирающего канальца дренируется несколько нефронов: закупорка даже небольшого количества собирающих канальцев приводит к нарушению фильтрации из нескольких нефронов. Во-вторых, обструкция усиливает отток отфильтрованной канальцевой жидкости в сосудистое пространство через обнаженный эпителий.
В-третьих, потеря способности проксимальных канальцев к реабсорбции приводит к увеличению количества хлорида натрия и активацией механизмов обратной тубулогломерулярной связи, что увеличивает сужение афферентных артериол. В-четвертых, многие дополнительные факторы вносят вклад в патогенез острого канальцевого некроза, включая изменения микрососудистого кровотока, повреждение эндотелия и активацию воспаления.
Патофизиологию и клиническое течение острого канальцевого некроза можно разделить на 3 последовательные фазы: начало, поддержание и восстановление. Фаза инициации происходит во время первоначального воздействия ишемии или нефротоксинов. Повреждаются канальцевые клетки, и некротизированные элементы закупоривают просвет канальцев. Сочетание гипоперфузии и обструкции канальцевого оттока жидкости приводит к падению СКФ и диуреза, к повышению уровня креатинина в сыворотке.
Во время поддерживающей фазы острого канальцевого некроза поражение почечных канальцев достигает своей наивысшей степени тяжести, СКФ и диурез стабилизируются на очень низком уровне, а уровень мочевины и креатинина в сыворотке достигает пика. Острый канальцевый некроз, развившийся из-за воздействия нефротоксических препаратов, не сопровождается олигурией. Эта фаза длится 1-2 нед, но может затянуться на нескольких недель. Часто возникают осложнения (например, нарушение обмена веществ, жидкости и электролитов).
Фаза восстановления, также называемая диуретической фазой, характеризуется регенерацией потерянных эпителиальных клеток канальцев, восстановлением поврежденных клеток и удалением в/канальцевых цилиндров путем восстановления потока жидкости в канальцах.
Клинически это проявляется полиурией и медленным восстановлением СКФ. Быстро увеличивающаяся СКФ предшествует полному восстановлению структуры и функции клеток канальцев, что может привести к обезвоживанию, если его не распознать и вовремя не лечить. Наиболее распространенные причины острого канальцевого некроза у новорожденных и детей старшего возраста показаны в табл. 4 и 5.
б) Клинические проявления. Острый канальцевый некроз протекает бессимптомно: клинический диагноз зависит от высокого индекса подозрительности у детей с этиологическими факторами риска. Чаще всего острый канальцевый некроз проявляется прогрессирующим накоплением жидкости, повышением уровня АМК и креатинина в сыворотке крови, а также снижением диуреза у компроментированного пациента, подвергшегося ишемическому или нефротоксическому воздействию. Для оценки требуется полный анамнез, направленный на известные причины острого канальцевого некроза, медицинский осмотр, лабораторные исследования и визуализация почек.
Особенно важна подробная история всех принимаемых ЛС и медикаментов. Хотя острый канальцевый некроз технически является гистологическим диагнозом, биопсия почек у детей выполняется редко. Признаки острого канальцевого некроза при медицинском обследовании: отек, гипертония и симптомы СН. У детей с обезвоживанием наблюдается тахикардия, гипотензия, снижение тургора кожи и сухость слизистых оболочек.
в) Диагностика. Диагноз подтверждается лабораторными данными и рентгенологическими исследованиями. Свежая моча положительна на кровь и белок, а микроскопия выявляет эритроциты и широкие грязно-коричневые зернистые цилиндры. Гем-положительная моча при отсутствии эритроцитов в осадке требует исключения гемолиза или рабдомиолиза. При остром канальцевом некрозе нарушение реабсорбционной и концентрационной функции почек приводит к низкому удельному весу мочи и высокому содержанию натрия в моче.
Отличительная черта острого канальцевого некроза — прогрессирующее повышение уровня креатинина и АМК. Анемия легкой и средней степени тяжести — обычное явление из-за разжижения крови и снижения эритропоэза. Метаболический ацидоз с высокой анионной разницей — результат нарушения выведения кислот почками и снижения канальцевой реабсорбции бикарбоната. Могут встречаться некоторые электролитные нарушения: гипонатриемия, гиперкалиемия, гиперфосфатемия, гипокальциемия и гипомагниемия. При подозрении на рабдомиолиз диагноз подтверждается при обнаружениимиоглобина в моче и повышенном уровне КФК в сыворотке. В диагностике нефротоксичности информативно определение уровней ЛП в сыворотке крови.
УЗИ почек при остром канальцевом некрозе выявляет увеличенные почки с повышенной эхогенностью. Длительный тяжелый острый канальцевый некроз приводит к кортикальному некрозу почек и уменьшению размера почек.
г) Лечение и прогноз. Лечение острого канальцевого некроза начинается с восстановления и поддержания в/сосудистого объема с помощью в/в-гидратации с целью уменьшения ишемии почек. Также проводится соответствующее лечение шока, сепсиса, пиелонефрита или СКА. Прекращение приема потенциального нефротоксического агента (включая НПВС) крайне значимо. Дозировки всех ЛС следует выбирать на основании расчетной СКФ. Детям с олигурией и гиперволемией требуется ограничение жидкости и прием фуросемида. Фуросемид может преобразовать клиническую картину из олигурической в неолигурическую (что облегчит лечение), но не влияет на течение заболевания.
Дети с установленным острым канальцевым некрозом могут не реагировать на фуросемид (также они более подвержены риску ототоксичности). Общие показания для диализа при остром канальцевом некрозе: гиперволемия, которая не поддается лечению диуретиками или является помехой для обеспечения адекватного питания; гиперкалиемия, не поддающаяся лечению; симптоматический дисбаланс КЩС и рефрактерная гипертензия.
При отсутствии полиорганной недостаточности у большинства детей с острым канальцевым некрозом функция почек значительно восстанавливается. При тяжелой полиорганной недостаточности восстановление почек ограничено, а показатели заболеваемости и летальности остаются высокими. Пациенты, выздоравливающие после тяжелого острого канальцевого некроза, остаются в группе риска дальнейшего развития ХБП.
