Токсическая нефропатия у ребенка - кратко с точки зрения педиатрии
Нарушение функции почек часто возникает в результате целенаправленного или случайного воздействия любого количества диагностических, биологических или терапевтических агентов, которые являются потенциальными или фактическими нефротоксинами. Контраст-индуцированная нефропатия, возникающая в результате введения рентгеноконтрастных в-в лицам с наличием предрасположенности, является распространенной и обычно обратимой формой острого повреждения почек.
Йодированные рентгенконтрастные вещества обычно хорошо переносимы большинством пациентов без значительных побочных эффектов. При наличии дегидратации или ХБП, их использование представляет серьезный риск развития острого повреждения почек с тяжелой морбидностью и высокой вероятностью летального исхода. Контрастные в-ва могут привести к спазму почечных артерий, а также прямому повреждению кл. канальцев. Контраст-индуцированная нефропатия обычно проявляется повышением креатинина в плазме крови через 1-2 дня после воздействия; обычно без олигурии. В большинстве случаев креатинин плазмы нормализуется в течение последующих 3-7 дней, и лечение носит поддерживающий характер.
К биологическим нефротоксинам относятся яды насекомых, рептилий, амфибий и различных морских животных. К сожалению, наиболее распространенные формы токсической нефропатии связаны с воздействием ЛП, что составляет ~20% случаев острого повреждения почек у детей и подростков. Возраст, основное заболевание, генетическая предрасположенность, доза и одновременный прием нескольких ЛС — все это влияет на вероятность развития острого повреждения почек.
Один из распространенных сценариев — использование НПВС у детей с лихорадкой и сопутствующей дегидратацией. В этой ситуации НПВС могут ингибировать продукцию интраре-нальных вазодилатирующих Пг, что приводит к снижению перфузии и острому повреждению почек.
В табл. 3 приведены ЛС, которые обычно индуцируют острое повреждение почек, и некоторые др. нарушения функции почек.
Механизмы повреждения часто помогают объяснить клинические проявления; однако множественные токсические воздействия на пациентов со сложным анамнезом часто ограничивают возможность четко установить клиническую причину и следствие. Напр., сниженный диурез м.б. клиническим признаком канальцевой обструкции, вызванной такими агентами, как метотрексат, или агентами, которые вызывают острый канальцевый некроз, напр., амфотерицин В или пентамидин.
С др. стороны, нефрогенный несахарный диабет м.б. критическим клиническим проявлением агентов, вызывающих интерстициальный нефрит, таких как ЛП лития или цисплатин. Нефротоксичность часто обратима, если токсичный агент оперативно удален.
Клиническое использование потенциальных нефротоксинов должно быть рациональным. Необходимость воздействия, параметры дозирования или фармакогенетические данные, если таковые имеются, всегда следует учитывать. Проявлять особую осторожность следует у пациентов с сопутствующими заболеваниями, включающими в себя ранее существовавшее заболевание почек, кардиальную патологию, СД и/или наличие обширных оперативных вмешательств в анамнезе. По возможности следует также рассматривать альтернативные подходы к лучевой диагностике или использованию др. ЛП.
Методы лучевой диагностики, такие как УЗИ, сцинтиграфия или, у некоторых пациентов, МРТ м.б. предпочтительнее рентгеноконтрастных исследований. В качестве альтернативы рациональная регидратация с/без приема ацетилцистеина («N-ацетилцистеина») может оказывать ренопротекторное действие, когда применение йодсодержащего рентгеноконтрастного в-ва имеет решающее значение. Нефротоксические ЛС часто м.б. заменены на др. со сходной клинической эффективностью. Во всех случаях следует избегать одновременного использования известных нефротоксинов.
Использование нефротоксических ЛС представляет собой один из немногих модифицируемых факторов риска острого повреждения почек, и новые перспективные биомаркеры для ранней детекции и коррекции почечного повреждения становятся доступными в настоящее время. Использование ЭМК для систематического наблюдения за нефротоксичным воздействием ЛС и острым повреждением почек также могут привести к стойкому снижению частоты предотвратимых повреждений почек.
