РФ: существуют НПА, регулирующие ряд положений этой статьи на сайте*.
P.S. * Приказ Министерства здравоохранения РФ от 29 декабря 2012 г. № 1663н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при наличии трансплантированного сердца».
Трансплантация сердца считается стандартным методом лечения, обеспечивающим долгосрочное выживание детей при терминальной стадии болезни. У взрослых устройства механической поддержки желудочков обычно используются в качестве долгосрочной терапии у пациентов, которым невозможно выполнить трансплантацию сердца, но у детей подавляющее большинство таких устройств применяются в качестве переходного этапа перед трансплантацией, а не как ее альтернатива. По состоянию на январь 2017 г. в США с 1988 г. у детей было выполнено почти 9000 трансплантаций сердца, при этом ежегодно проводится ок. 400 трансплантаций; 1/4 из них — у детей <1 года. Показатели выживаемости значительно улучшились с течением времени, при этом основные улучшения отмечены в раннем периоде после трансплантации. Этот период по-прежнему характеризуется максимальным риском смерти, и многие пациенты, выжившие в первый год после трансплантации, живы и 20 лет спустя (рис. 1). Фактически, все большее число пациентов, подвергшихся трансплантации сердца в детском возрасте, приближаются к 15, 20 и 30-летней годовщине после трансплантации.
Рисунок 1. А — выживаемость после трансплантации сердца у детей в настоящее время по сравнению с прошлым; В — долгосрочная выживаемость среди пациентов, доживших до 1 года после трансплантации; n — количество пациентов
а) Показания. Трансплантация сердца выполняется (1) младенцам и детям с терминальной стадией кардиомиопатии при развитии рефрактерности к медикаментозному лечению; (2) пациентам с ранее полностью/частично скорректированным ВПС при развитии дисфункции желудоч-ков/др. неоперабельных поздних осложнений; (3) реже, пациентам со сложным ВПС — атрезией ЛА с интактной перегородкой и стенозами КА, некоторыми формами синдрома гипоплазии левых отделов сердца — у которых стандартные хирургические вмешательства имеют чрезвычайно высокий риск. Кроме того, на ретрансплантацию ежегодно приходится ок. 5% трансплантаций. Кардиомиопатии являются причиной >50% трансплантаций сердца у детей > 1 года, при этом процент пациентов с ранее скорректированными сложными ВПС составляет 30%. У детей <1 года ВПС ранее были причиной >80% трансплантаций; этот показатель снизился до 60%, т.к. улучшились результаты стандартных хирургических операций при сложных ВПС (напр., синдроме гипоплазии левых отделов сердца).
{3В} Трансплантация сердца выполняется у пациентов с тяжелыми декомпенсированными заболеваниями клапанов сердца (при невозможности выполнения иных методов хирургического лечения), миокардитами и др. заболеваниями сердца, которые существенно ограничивают физическую активность и сопровождаются риском смерти >50% в течение года*.
{3В} Трансплантация сердца показана пациентам с конечной стадией СН при неэффективности медикаментозной терапии/методов механической поддержки кровообращения, а также невозможности проведения иных методов хирургического лечения*.
P.S. * КР «Трансплантация сердца, наличие трансплантированного сердца, отмирание и отторжение трансплантата сердца», Российское трансплантологическое общество, 2020 г.
б) Выбор донора и реципиента. У потенциальных реципиентов трансплантата сердца не должно быть иных серьезных заболеваний, таких как неврологические заболевания, активная системная инфекция, тяжелое поражение печени/почек и тяжелая алиментарная недостаточность. Многие дети с дисфункцией желудочков находятся в группе риска поражения легочных сосудов, которое, если оно достаточно серьезное, также будет противопоказанием к трансплантации сердца. Следовательно, у кандидатов на трансплантацию сердца при катетеризации сердца измеряется легочное сосудистое сопротивление как в покое, так и — если оно повышено — после введения вазодилататоров. У пациентов с установленным повышением легочного сосудистого сопротивления имеется более высокий риск трансплантации сердца, они становятся кандидатами на трансплантацию комплекса сердце-легкие. Однако в связи с достижениями в послеоперационном лечении легочной АГ (напр., с помощью ингаляционного оксида азота) многим пациентам с умеренным повышением легочного сосудистого сопротивления м.б. выполнена только трансплантация сердца. Комплексная оценка социальной поддержки — важный компонент обследования реципиента. Схема лечения после трансплантации сложна, и в анамнезе семьи должно быть подтверждение соблюдения назначений врача. Необходимо получить подробное информированное согласие, свидетельствующее о том, что члены семьи (и сам пациент, если он достаточно взрослый) понимают, что будет нужен пожизненный прием иммуносупрессивных ЛП и тщательное наблюдение.
Нехватка доноров — серьезная проблема, как для взрослых, так и для детей. В США в Национальном реестре реципиентов трансплантатов — UNOS* — аллотрансплантаты сопоставляются по группе крови АВО и МТ. Соответствие по группе крови АВО может не требоваться в отношении младенцев; точный возраст, до которого развивается толерантность к АВО, еще не определен. Пациенты, особенно с ВПС в анамнезе, ранее перенесшие операции, могут иметь АТл к HLA. Пациенты с повышенным уровнем АТл к HLA находятся в группе риска «+» результата перекрестной совместимости и ранней дисфункции трансплантата. Эти АТл также могут способствовать поздней дисфункции трансплантата через опосредованное АТл отторжение и развитие васкулопатии сердечного аллотрансплантата. Для пациентов с повышенным уровнем этих АТл разработаны стратегии, позволяющие избежать положительной перекрестной совместимости посредством проспективного/виртуального перекрестного сопоставления, хотя это может увеличить время ожидания в списке реципиентов. Противопоказания к донорству органов включают длительную остановку сердца с устойчивой умеренной/тяжелой дисфункцией сердца, персистирующее системное заболевание/инфекция, а также уже имеющееся тяжелое заболевание сердца. Лечащие врачи потенциального донора всегда должны связываться с координатором по донорству органов в своем учреждении, который может определить целесообразность донорства органов и имеет опыт взаимодействия с семьями потенциальных доноров. Наличие в анамнезе только реанимационных мероприятий/операбельных ВПС не предполагает автоматического исключения из доноров.
P.S. * UNOS (The United Network for Organ Sharing) — Объединенная сеть по распределению донорских органов.
Основным методом скринингового обследования для выявления изменений в КА пересаженного сердца является ангиографическое исследование. Первое коронаро-ангиографическое исследование, как правило, проводят в течение короткого времени после операции трансплантации сердца. В дальнейшем повторные коронаро-ангиографические исследования проводятся с частотой 1-2 p/год. Дополнительное в/сосудистое УЗИ КА повышает чувствительность и специфичность рентгеноангиографического исследования. Среди неинвазивных методов ранней диагностики васкулопатии трансплантата наиболее информативными являются радиоизотопные методы оценки перфузии миокарда, стресс-ЭхоКГ с добутамином и тканевое допплеровское исследование сократительной функции миокарда*.
P.S. * КР «Трансплантация сердца, наличие трансплантированного сердца, отмирание и отторжение трансплантата сердца», Российское трансплантологическое общество, 2020 г.
Решение о том, когда поместить пациента в лист ожидания трансплантации, основано на многих факторах, включая сниженную функцию желудочков, заметно сниженную переносимость ФН, определяемую по результатам кардиопульмонального обследования, плохой ответ на медикаментозную терапию СН, многочисленные госпитализации в связи с СН, аритмией, прогрессирующим ухудшением функции почек/печени, ранними стадиями поражения сосудов легких и алиментарной недостаточностью. Пациентам со сниженной функцией ЛЖ, ожидающим трансплантации, часто назначают АКТ с целью снижения риска пристеночного тромбоза и ТЭО. Пациенты с прогрессирующей СН, приводящей к ухудшению функции органов-мишеней (почек/печени), не отвечающих на стандартное фармакологическое лечение, м.б. кандидатами для установки устройства механической поддержки желудочков. Использование этих устройств резко возросло за последнее десятилетие, и в настоящее время почти у половины пациентов с ДКМП установлены устройства механической поддержки желудочков перед трансплантацией. Эти устройства способны улучшить гемодинамику и функцию органов-мишеней, и некоторые пациенты даже м.б. выписаны с ними домой.
{3А} Катетеризация правых отделов сердца должна быть проведена всем потенциальным реципиентам при включении в лист ожидания трансплантации сердца.
{3В} Катетеризация правых отделов сердца должна проводиться с интервалом 3-6 мес у пациентов, поставленных в лист ожидания с обратимой легочной гипер-тензией/прогрессирующей СН*.
P.S. * КР «Трансплантация сердца, наличие трансплантированного сердца, отмирание и отторжение трансплантата сердца», Российское трансплантологическое общество, 2020 г.
в) Ведение в периоперационном периоде. При классической операции сердца донора и реципиента иссекали так, чтобы задние части предсердий с полыми и легочными венами оставались интактны. Аорту и ЛА отсекали выше уровня полулунных клапанов. Затем переднюю часть предсердий донорского сердца соединяли с оставшейся задней частью предсердий реципиента, тем самым избегая необходимости скрупулезного сшивания полых/легочных вен. Магистральные артерии донора и реципиента соединяли анастомозами конец-в-конец. Во многих медцентрах эта методика была вытеснена бикавальным анастомозом, при этом правое предсердие донорского сердца (и синусовый узел) оставалось нетронутым, а линии швов располагались на ВПВ и НПВ; соединение левого предсердия по-прежнему выполняется как при классической процедуре.
Гетеротопическая трансплантация сердца иногда применялась у пациентов с кардиомиопатией ЛЖ и повышенным легочным сосудистым сопротивлением. При этой операции сердца донора и реципиента подключаются параллельно, так что ПЖ реципиента (который со временем гипертрофировался из-за повышенного легочного сосудистого сопротивления) перекачивает кровь в основном в МКК, а ЛЖ донорского сердца перекачивает кровь в основном в БКК. Эта операция м.б. предпочтительнее трансплантации комплекса сердце-легкие у подходящих кандидатов (пациенты с легочной АГ, но без паренхиматозного заболевания легких, без признаков ПЖ-недостаточности и без тяжелых ВПС). Однако в настоящее время эта процедура выполняется очень редко.
В раннем послеоперационном периоде иммуносупрессия достигается при назначении схемы из 2-3 ЛП, при этом все больше медцентров назначают минимальный курс ГКС/схему без ГКС. Наиболее часто назначают [ингибитор кальциневрина (циклоспорин/такролимус) + антипролиферативный ЛП (микофенолата мофетил/аза-тиоприн) ± преднизон]. Во многих медцентрах на 1-й неделе добавляется индукционная терапия (обычно анти-лимфоцитарный ЛП); распространенные ЛП включают антитимоцитарный глобулин и человеческие АТл к рецептору IL-2 (базиликсимаб). При отсутствии признаков значительного отторжения трансплантата, в раннем периоде после трансплантации можно постепенно отменить ГКС. Некоторые медцентры не применяют ГКС в качестве поддерживающей иммуносупрессии, но назначают их в качестве болюсной терапии в случае острого отторжения.
Многие дети — реципиенты донорского сердца м.б. экстубированы после эндотрахеальной интубации и сняты с ИВЛ в первые 48 ч после трансплантации, им разрешается вставать с постели через несколько дней. При наличии факторов высокого риска послеоперационное восстановление у пациентов м.б. более длительным. Для пациентов с предоперационной легочной АГ применение оксида азота в послеоперационном периоде может привести к гипертрофии ПЖ донорского сердца в ответ на повышенное ДЛА. Иногда этим пациентам требуется устройство для поддержки ПЖ/ЭКМО.
РФ*: в протокол иммуносупрессивной терапии входят следующие мероприятия.
P.S. * КР «Трансплантация сердца, наличие трансплантированного сердца, отмирание и отторжение трансплантата сердца», Российское трансплантологическое общество, 2020 г.
{3С} В операционной пациенту вводится базиликсимаб в/в болюсно/в течение 20-30 мин. Первое введение: 20 мг за 2 ч до трансплантации сердца. Второе введение: 20 мг через 4 сут после операции.
{3С} Интраоперационно назначается метилпреднизолон в/в 1000 мг перед снятием зажима с аорты.
Поддерживающая иммуносупрессивная терапия.
{3А} Иммуносупрессивная терапия у реципиентов сердца должна включать ЛП из группы ингибиторов кальциневрина (такролимус назначают на 2-3-и сутки после операции).
Адъювантная терапия.
{3А} Статины показаны детям и подросткам с высоким риском развития болезни КА сердечного трансплантата.
г) Диагностика и лечение острого отторжения трансплантата. Посттрансплантационное лечение заключается в подборе ЛП для поддержания баланса между риском отторжения и побочными эффектами избыточной иммуносупрессии. Острое отторжение трансплантата — основная причина смерти детей после трансплантации сердца. Частота острого отторжения максимальна в первые 3 мес после трансплантации, а затем значительно снижается. Многие дети испытывают по крайней мере 1 эпизод острого отторжения в первые 2 года после трансплантации, хотя современные иммуносупрессивные схемы снизили частоту тяжелых эпизодов отторжения. Поскольку симптомы отторжения м.б. похожи на многие неспецифические детские заболевания (напр., пневмонию, гастроэнтерит), центр трансплантологии следует уведомлять о каждом обращении пациента после трансплантации сердца к участковому педиатру/в ОНМП по поводу острых заболеваний.
Клиническая картина острого отторжения может включать утомляемость, задержку жидкости, лихорадку, потоотделение, абдоминальные симптомы и ритм галопа. На ЭКГ может отмечаться снижение вольтажа, предсердные/желудочковые аритмии и АВ-блокада, но обычно диагностически значимых изменений нет. РОГК выявляет увеличенное сердце, выпот/отек легких, но обычно только на более поздних стадиях отторжения. Во время эпизодов острого отторжения часто повышаются уровни BNP. Большинство эпизодов отторжения не сопровождается какими-либо явными клиническими симптомами. На ЭхоКГ возможно снижение показателей систолической функции ЛЖ; однако обычно они не ухудшаются, пока отторжение не перейдет по крайней мере в умеренно тяжелую степень. Оценка толщины стенки и диастолической функции ЛЖ не оправдала ожиданий в качестве предикторов раннего отторжения. Большинство центров трансплантологии при мониторинге отторжения полагается не только на ЭхоКГ.
Биопсия миокарда — самый надежный метод мониторинга отторжения. Образцы биопсии берут из МЖП со стороны ПЖ, и их можно относительно безопасно взять даже у маленьких детей. У младенцев контрольная биопсия обычно выполняется реже — 1-2 p/год. У детей могут развиваться клинически неожиданные эпизоды отторжения даже через 5-10 лет после трансплантации; большинство педиатрических центров трансплантологии продолжают проводить плановые контрольные биопсии, хотя и с менее частыми интервалами.
{3С} При подозрении на острое отторжение трансплантата эндомиокардиальная биопсия должна быть выполнена как можно раньше.
{3С} Следующая эндомиокардиальная биопсия должна быть выполнена через 1-2 нед от начала лечения острого клеточного отторжения*.
P.S. * КР «Трансплантация сердца, наличие трансплантированного сердца, отмирание и отторжение трансплантата сердца», Российское трансплантологическое общество, 2020 г.
Критерии оценки отторжения сердца основаны на системе, разработанной ISHLT, которая учитывает степень клеточной инфильтрации и наличие некроза миоцитов. Отторжение 1R по ISHLT обычно легкой степени, поэтому болюсные ГКС назначают не часто, и многие из этих эпизодов разрешаются спонтанно. Пациентам с отторжением 2R по ISHLT назначают метилпреднизолон в/в/преднизон внутрь с последующим постепенным снижением дозы. Пациентов без симптомов, без изменений на ЭхоКГ, у которых прошло достаточно много времени после трансплантации, можно лечить амбулаторно. Пациентов с 3R степенью отторжения/с гемодинамической нестабильностью госпитализируют для проведения в/в терапии ГКС и потенциально более агрессивной терапии отторжения. При эпизодах отторжения, резистентных к ГКС, дополнительные терапевтические схемы включают антилимфоцитарный ЛП (антитимоцитарный глобулин), метотрексат и тотальное облучение лимфоидной ткани.
У пациентов с повторными эпизодами отторжения м.б. эффективен перевод с циклоспорина на такролимус (или наоборот)/добавление одного ингибитора пролиферации (напр., сиролимуса). Рефрактерное отторжение считается неблагоприятным показанием для повторной трансплантации из-за относительно плохих результатов в сравнении с др. показаниями для ретрансплантации.
Определение профиля генной экспрессии мононуклеарных клеток периферической крови было валидировано у взрослых как высокочувствительный умеренно-селективный метод мониторинга отторжения. У детей эти результаты валидированы не были. Др. многообещающие современные методы включают профилирование внеклеточной ДНК донора, попадающей в сыворотку крови пациентов во время эпизодов отторжения трансплантата при его повреждении. Также достигнут прогресс в области генетического профилирования как метода определения пациентов с максимальным риском отторжения. Дети с однонуклеотидными полиморфизмами, приводящими к большей активности воспалительных цитокинов/снижению активности регуляторных цитокинов, имеют повышенный риск отторжения.
При некоторых эпизодах отторжения клеточные инфильтраты в биоптате не определяются. Эти случаи опосредованного АТл отторжения вызваны циркулирующими донор-специфическими АТл, которые м.б. выявлены при иммуноокрашивании биоптата на компонент комплемента C4d, на макрофаги, экспрессирующие CD68, и на наличие гист. повреждения. Опосредованное АТл отторжение менее чувствительно к стандартным методам лечения острого клеточного отторжения (напр., болюсной ГКС-терапии), в связи с чем его лечат путем плазмафереза, назначения в/в иммуноглобулина, моноклонального АТл к CD20 ритуксимаба и ингибитора протеасом бортезомиба — все эти методы дают смешанные результаты. Отдаленные исходы у пациентов с устойчивыми донор-специфическими АТл неудовлетворительны, во многих случаях развивается ранняя недостаточность трансплантата.
{3С} В/в пульс-терапия ГКС в высоких дозах является средством первого выбора при наличии клинических симптомов острого клеточного отторжения независимо от степени тяжести отторжения.
{3С} Цитолитическая терапия антитимоцитарными АТл должна быть добавлена к пульс-терапии ГКС, если сохраняются гемодинамические нарушения/отсутствует улучшение через 12-24 ч от начала в/в введения ГКС.
{3С} В/в терапия инотропными ЛП и вазопрессорами должна проводиться для поддержания адекватного сердечного выброса и системного АД до восстановления адекватной сократительной функции трансплантата сердца.
{3С} Одновременно с пульс-терапией ГКС и цитолитической терапией должна проводиться профилактическая АБ-терапия.
{3С} С целью снижения риска рецидива отторжения должна быть назначена адекватная поддерживающая иммуносупрессивная терапия.
Рекомендации по профилактике болезни КА пересаженного сердца.
{3А} Первичная профилактика болезни КА пересаженного сердца у пациентов после пересадки сердца должна включать строгий контроль факторов риска ССЗ (АГ, СД, гиперлипидемия, курение, ожирение), а также профилактику ЦМВ-инфекции.
{3А} Статины показаны всем пациентам после трансплантации сердца*.
P.S. * KP «Трансплантация сердца, наличие трансплантированного сердца, отмирание и отторжение трансплантата сердца», Российское трансплантологическое общество, 2020 г.
д) Осложнения иммуносупрессии:
1. Инфекция. Инфекция также является основной причиной смерти детей, перенесших трансплантацию (рис. 2). Заболеваемость инфекцией наиболее высока в первые 3 мес после трансплантации, когда дозы иммунодепрессантов максимальны. Вирусные инфекции развиваются чаще всего — до 25% инфекционных эпизодов. ЦМВ-инфекция когда-то была ведущей причиной осложнений и смертности и может возникать в качестве первичной инфекции у пациентов без предшествующего контакта с вирусом/реактивировать. Тяжелая ЦМВ-инфекция м.б. диссеминированной/вызывать пневмонит и гастроэнтерит, а также способна спровоцировать эпизод острого отторжения трансплантата/поражения КА трансплантата.
Рисунок 2. Основные причины смерти детей после трансплантации сердца в зависимости от времени после трансплантации; n — количество пациентов
Большинство медцентров используют ганцикловир в/в и/или иммуноглобулин человека антицитомегаловирусный в качестве профилактики у любого пациента, получающего сердце от ЦМВ-позитивного донора/у любого реципиента с серологическими признаками перенесенной ЦМВ-инфекции. Разработаны ЛП ганцикловира для приема внутрь для длительной терапии с улучшенными профилями всасывания, в качестве профилактики они в значительной степени заменили ЛП для в/в введения. Эти схемы существенно снизили бремя ЦМВ-инфекции у пациентов после трансплантации сердца. ПЦР увеличивает возможность диагностики ЦМВ-инфекции и серийного мониторинга эффективности терапии.
Большинство обычных детских вирусных заболеваний хорошо переносятся и не требуют специального лечения. Средний отит и неспецифические инфекции ВДП можно лечить в амбулаторных условиях, хотя лихорадка/симптомы длительностью дольше обычного требуют дополнительного обследования. Гастроэнтерит, особенно с рвотой, может привести к значительному снижению всасывания иммунодепрессантов и спровоцировать эпизод отторжения. В таких условиях следует внимательно следить за уровнями ЛП и оценить необходимость их в/в введения. Гастроэнтерит также м.б. признаком отторжения, поэтому всегда необходимо поддерживать высокий уровень настороженности. Ветряная оспа — еще одно детское заболевание, опасное для ИКП. Если у реципиента трансплантата сердца развивается клинически выраженная ветряная оспа, лечение в/в ацикловиром обычно позволяет уменьшить симптомы.
Бактериальные инфекции находятся на втором месте по частоте после вирусных заболеваний, при этом самым частым очагом инфицирования являются легкие, затем кровь, МВП и реже — область стернотомии. Др. причинами посттрансплантационной инфекции являются грибы и простейшие. Многие медцентры назначают нистатин для полоскания полости рта с целью уменьшения грибковой колонизации и [триметоприм + сульфаметоксазол] во время ГКС-профилактики с целью предотвращения инфекции, вызываемой Pneumocystis jiroveci.
2. Задержка роста и развития. У пациентов, нуждающихся в постоянной ГКС-терапии, обычно наблюдается замедление линейного роста. Поэтому многие программы педиатрической трансплантации нацелены на иммуносупрессию без ГКС в первый год после трансплантации. У пациентов с отторжением трансплантата при отмене ГКС схемы их приема через день могут привести к улучшению показателей линейного роста. Тотальное облучение лимфоидной ткани также оказалось многообещающим методом, позволяющим избежать назначения ГКС. Несмотря на опасения, у большинства детей, перенесших трансплантацию сердца, в отдаленном периоде имеет место нормальный рост.
3. Артериальная гипертензия. У пациентов, принимающих ингибиторы кальциневрина, часто развивается АГ, обусловленная сочетанием увеличения объема плазмы и нарушения экскреции натрия почками. ГКС обычно усиливают АГ, вызванную кальциневрином.
4. Функция почек. Длительный прием циклоспорина/такролимуса может привести к развитию тубулоинтерстициальной нефропатии у взрослых, но тяжелая почечная дисфункция у детей встречается реже. У большинства педиатрических пациентов в первый год после трансплантации в сыворотке крови постепенно увеличивается уровень креатинина; при нарушении функции почек эффективным обычно оказывается уменьшение дозировки ингибитора кальциневрина. Добавление сиролимуса, мишени рапамицина в клетках млекопитающих, вместо микофенолата мофетила позволяет снизить дозу ингибитора кальциневрина у пациентов с почечной дисфункцией, хотя неясно, приводит ли эта стратегия к долгосрочному улучшению функции почек. Инфекция, вызванная ВК-вирусом*, — растущая проблема у пациентов с трансплантатом почки — была отнесена к причинам почечной дисфункции у реципиентов донорского сердца.
К счастью, педиатрическим пациентам после трансплантации сердца трансплантация почки требуется нечасто.
P.S. * ВК-вирус был впервые выделен в 1971 г. из мочи пациента с инициалами В.К., перенесшего трансплантацию почки.
5. Неврологические осложнения. Побочные эффекты циклоспорина и такролимуса в отношении НС включают тремор, миалгии, парестезии и, в редких случаях, судороги. Эти осложнения можно лечить путем уменьшения дозы ЛП, а иногда применением ЛП магния внутрь. В/черепные инфекции представляют собой значительный риск, особенно потому, что у ИКП может отсутствовать ряд самых частых признаков (ригидность затылочных мышц). К потенциальным возбудителям относятся Aspergillus, Cryptococcus neoformans и Listeria monocytogenes. Редкая форма энцефалопатии, известная под названием «синдром задней обратимой энцефалопатии», может возникать у пациентов, принимающих ингибиторы кальциневрина (циклоспорин/такролимус).
Синдром задней обратимой энцефалопатии проявляется АГ, головными болями и судорогами, для диагностики необходимо проведение МРТ, а лечится обычно путем замены ингибитора кальциневрина, а в редких случаях, полной отменой ингибитора кальциневрина в пользу др. иммунодепрессантов (напр., сиролимуса, микофенолата мофетила).
6. Опухоли. Одним из серьезных осложнений, влияющих на долгосрочную выживаемость детей, перенесших трансплантацию сердца, является риск опухолевых заболеваний. Чаще всего развивается посттрансплантационное лимфопролиферативное заболевание — состояние, вызываемое ВЭБ-инфекцией. При трансплантации серонегативные в отношении ВЭБ пациенты (обычно младенцы и маленькие дети) имеют повышенный риск развития посттрансплантационного лимфопролиферативного заболевания при последующей сероконверсии, при которой они получают вирус из донорского органа/инфицируются впервые. В отличие от истинного рака, во многих случаях посттрансплантационного лимфопролиферативного заболевания эффективно ослабление иммуносупрессии.
Моноклональные АТл к АГн CD20, расположенному на активированных лимфоцитах (ритуксимаб), были эффективны при некоторых формах посттрансплантационного лимфопролиферативного заболевания. Однако последнее может вести себя более агрессивно, и многим пациентам в конечном итоге требуется XT. Повышенный риск рака кожи требует от детей соблюдения соответствующих мер предосторожности при воздействии солнечных лучей.
7. Васкулопатия сердечного аллотрансплантата. Васкулопатия сердечного аллотрансплантата — это заболевание КА, которое развивается у 20% детей через 5 лет после трансплантации. Причина до сих пор неясна, хотя считается, что это форма иммунологически опосредованного повреждения сосудов. Полагают, что множество факторов, включая эпизоды отторжения, инфекции, гиперхолестеринемию и гипергликемию, увеличивают риск васкулопатии. В отличие от атеросклероза нативных КА васкулопатия сердечного аллотрансплантата представляет собой диффузный процесс с высокой степенью поражения дистальных отделов сосудов. Поскольку трансплантированное сердце денервировано, пациенты могут не испытывать симптомов стенокардии во время эпизодов ишемии, а первым проявлением м.б. сердечно-сосудистый коллапс/внезапная смерть.
Большинство медцентров ежегодно проводят коронарную ангиографию для выявления коронарных аномалий; некоторые также выполняют в/сосудистое коронарное УЗИ у детей старшего возраста и подростков. Стандартные процедуры АКШ обычно неэффективны из-за диффузного характера процесса, хотя транскатетерное стентирование иногда может помочь при изолированных поражениях. У пациентов с тяжелой формой васкулопатии повторная трансплантация сердца является единственным эффективным вариантом лечения. Т.о., в центре внимания большинства современных исследований находится профилактика. Установлено, что ингибиторы клеточного цикла сиролимус и эверолимус уменьшают толщину интимы КА у взрослых пациентов после трансплантации.
Др. ЛП, снижающие риск васкулопатии сердечного аллотрансплантата, включают блокаторы кальциевых каналов (напр., дилтиазем) и ингибиторы 3-гидрокси-3-метилглютарил-КоА-редуктазы, снижающие уровень ХС (напр., правастатин, аторвастатин).
8. Другие осложнения. ГКС обычно приводят к появлению кушингоидного фенотипа, стероидных угрей и стрий. Циклоспорин может вызвать незначительные изменения черт лица, напр., гипертрихоз и гиперплазию десен. Эти косметические изменения могут особенно беспокоить подростков и становятся поводом для несоблюдения схемы лечения, что является одним из основных рисков поздних осложнений и смертности. Большинство косметических осложнений дозозависимые и уменьшаются по мере прекращения приема иммунодепрессантов. Такролимус не имеет побочных косметических эффектов циклоспорина. Остеопороз и асептический некроз — дополнительные причины для максимально быстрого снижения дозы ГКС. СД и панкреатит — редкие, но тяжелые осложнения.
е) Реабилитация. Несмотря на потенциальные риски иммуносупрессии, перспективы реабилитации у реципиентов сердца в детском возрасте превосходны; у большинства пациентов функциональных ограничений в повседневной жизни нет. Они могут посещать детский сад/школу и участвовать в спортивных соревнованиях и др. соответствующих возрасту мероприятиях. Стандартизованные результаты измерения функции желудочков близки к нормальным значениям. Поскольку трансплантированное сердце денервировано, увеличение ЧСС и сердечного выброса во время ФН у реципиентов трансплантата происходит медленнее, а максимальные ЧСС и сердечный выброс слегка снижены. Пациенты редко замечают эти незначительные отклонения.
Рост трансплантированного сердца не нарушается, хотя обычно наблюдается легкая степень гипертрофии желудочков, даже спустя годы после трансплантации. Места анастомозов предсердий и магистральных сосудов обычно растут без формирования обструкции. Однако у новорожденных, перенесших трансплантацию в связи с синдромом гипоплазии левых отделов сердца, может рецидивировать юкстадуктальная коарктация аорты.
По достижении пациентом подросткового возраста может возникнуть серьезная проблема, связанная с несоблюдением схемы лечения, что нередко приводит к опасному для жизни отторжению. Раннее вмешательство социальных работников, врачей и психологов позволяет снизить этот риск.
