а) Транзиторная эритробластопения детского (ТЭД) возраста. ТЭД является наиболее распространенной формой приобретенной эритроцитарной аплазии, встречающейся у детей. Это заболевание более распространено, чем врожденная гипопластическая анемия (анемия Даймонда-Блэкфана).
Этот синдром тяжелой, транзиторной гипопластической анемии возникает главным образом у ранее здоровых детей в возрасте от 6 мес до 3 лет; у большинства детей заболевание проявляется в возрасте >12 мес. Пациентов в возрасте >3 лет насчитывается только 10%.
По оценкам, ежегодная частота случаев возникновения заболевания составляет 4,3:100 000 на детей, хотя, скорее всего, она выше, поскольку многие случаи могут остаться недиагностированными, а также потому что ТЭД обычно проходит сама по себе. Угнетение эритропоэза связано с IgG и IgM, а также с кл.-опосредованными механизмами. Сообщалось о семейных случаях, что указывает на наследственный компонент. ТЭД часто возникает после вирусного заболевания, хотя никакого специфического вируса никогда не наблюдалось.
Временное угнетение эритропоэза приводит к ретикулоцитопении и умеренной или тяжелой нормоцитарной анемии. Нейтропения в некоторой степени встречается в <20% случаев. Количество тромбоцитов в норме или ↑. Как и в случаях ЖДА и др. эритроцитарных гипоплазий, тромбоцитоз предположительно вызывается ↑ содержанием эритропоэтина, который в некоторой степени гомологичен тромбоэтину.
Средний объем эритроцита обычно в норме соответственно возрасту, а уровень фетального гемоглобина (HbF) в норме перед фазой выздоровления. Уровни эритроцитарной аденозиндезаминазы находятся в норме при ТЭД, что контрастирует с повышением, отмеченным в большинстве случаев врожденной гипопластической анемии (табл. 1).
Иногда сложно дифференцировать ТЭД и анемию Даймонда-Блэкфана, но разница в возрасте на момент начала заболевания и в возрастных показателях средний объем эритроцита, HbF и аденозиндезаминазы, как правило, информативна. Максимальная частота возникновения ТЭД совпадает с показателями ЖДА у младенцев, получающих молоко в качестве основного источника калорий; различия в показателях среднего объема эритроцитов должны помочь дифференцировать ТЭД от анемии Даймонда-Блэкфана.
Практически все дети выздоравливают в течение 1-2 мес. Гемотрансфузии эритроцитов м.б. необходимы при тяжелой анемии при отсутствии признаков раннего выздоровления. Анемия развивается медленно, и выраженные симптомы обычно развиваются только при тяжелой анемии. Терапия кортикостероидами неэффективна при этом заболевании. Любой ребенок с предполагаемым ТЭД, которому требуется >1 гемотрансфузии, должен быть заново обследован для постановки др. возможного диагноза.
В редких случаях длительное течение явной ТЭД м.б. вызвано парвовирусной эритроцитарной аплазией, возникающей у детей с гемолитической анемией или врожденными или приобретенными иммунодефицитами.
б) Эритроцитарная аплазия, связанная с парвовирусной В19 инфекцией. Парвовирус В19 является распространенным инфекционным возбудителем, вызывающим инфекционную эритему (пятую болезнь). Этот вирус также является самой хорошо изученной причиной эритроцитарной аплазии у пациентов с хроническим гемолизом, у ИКП, а также у плода во время в/утробного развития.
Этот маленький односпиральный вирус, не имеющий оболочки, является особенно заразным и цитотоксичным для эритроидных кл.-предшественников костного мозга, действуя специфически путем связывания с P-АГн эритроцита. Помимо Ф количества или отсутствия эритроидных предшественников, на образцах костного мозга под световой микроскопией можно обнаружить характерные ядерные включения в эритробластах и гигантских пронормобластах.
Вирус не вызывает выраженной анемии у пациентов, не страдающих иммунодефицитом и имеющих эритроциты с нормальной продолжительностью жизни.
Так как парвовирусная инфекция, как правило, является транзиторной, а выздоровление наступает ↑ чем через 2 нед, анемия либо отсутствует, либо не диагностируется у нормальных во всех др. отношениях детей, у которых продолжительность жизни периферических эритроцитов составляет 100-120 дней. Продолжительность жизни эритроцитов намного короче у пациентов с гемолизом, вторичным по отношению к таким заболеваниям, как наследственный сфероцитоз, иммунная гемолитическая анемия или СКА.
У таких детей кратковременное прекращение эритропоэза может вызвать тяжелую анемию, состояние, известное как апластический криз. Когда требуется окончательный диагноз, обследование должно включать в себя обнаружение титров АТл IgM и IgG к парвовирусу в сыворотке крови и, при необходимости, обнаружение вируса с помощью метода ПЦР. Выздоровление при умеренной и тяжелой анемии обычно происходит самопроизвольно, о чем свидетельствует появление ядерных эритроцитов и последующего ретикулоцитоза в периферической крови.
Если анемия имеет выраженные симптомы, то может потребоваться гемотрансфузия эритроцитов. Апластический криз, вызванный парвовирусом, обычно наблюдается у детей с хроническим гемолизом только один раз. В семьях, в которых более чем один ребенок страдает гемолитическим заболеванием, родителей следует предупредить о том, что подобный эпизод апластического криза может произойти и у др. детей, если они ранее не были инфицированы. Во время апластического криза ребенок является потенциально заразным и должен быть изолирован от пациентов из группы риска.
Стойкая парвовирусная инфекция может возникать у детей с врожденным иммунодефицитом, лимфопролиферативными нарушениями, у тех, кто проходит лечение иммуносупрессивными ЛП, и у тех, кто имеет ВИЧ/СПИД, потому что организм таких детей м.б. неспособен сформировать адекватный гуморальный иммунный ответ. В результате истинная эритроцитарная аплазия м.б. тяжелой, а заболевшие дети могут иметь симптомы, сходные с ТЭД. Этот вид эритроцитарной аплазии отличается от ТЭД тем, что не происходит самопроизвольного выздоровления, и часто требуется более одной гемотрансфузии.
Диагноз парвовирусной инфекции подтверждается методом исследования ДНК в периферической крови или костном мозге с помощью ПЦР, так как обычные серологические реакции, выраженные титрами АТл IgM или IgG к парвовирусу в сыворотке крови, неинформативны у детей с Ф иммунитетом. Пациентам с хронической инфекцией м.б. назначены высокие дозы в/в Ig, который содержит нейтрализующее АТл к парвовирусу и эффективен в короткие сроки.
Парвовирусная инфекция и разрушение эритроидных предшественников также может возникнуть во время в/утробного развития. Такие явления связаны с повышенной частотой выкидышей в I и II триместрах. У новорожденных может наблюдаться отечный синдром и анемия. Наличие стойкой врожденной парвовирусной инфекции выявляется исследованием ДНК в периферической крови и/или костном мозге методом ПЦР, поскольку иммунологическая толерантность к вирусу может препятствовать обычному развитию специфических АТл.
в) Другие виды эритроцитарных аплазий у детей. Приобретенная эритроцитарная аплазия у взрослых обычно опосредуется АТл к хроническим заболеваниям и часто ассоциируется с такими болезнями, как хронический лимфоцитарный лейкоз, лимфома, тимома, лимфопролиферативные нарушения и СКВ. Этот вид красноклеточной аплазии, опосредованный АТл к хроническим заболеваниям, зачастую реагирует на иммуносупрессивную терапию и довольно редко встречается в детском возрасте. Также были описаны случаи приобретенной истинной эритроцитарной аплазии, связанной с супрессией Т-кл.
Инфекционные агенты, помимо парвовируса, такие как ЦМВ и ВЭБ, тоже могут вызывать истинную эритроцитарную аплазию. Некоторые ЛП, такие как хлорамфеникол, могут ингибировать эритропоэз в зависимости от дозы. Обратимыми эффектами этого ЛП являются ретикулоцитопения, эритроидная гипоплазия и вакуолизированные пронормобласты в костном мозге. Эти эффекты отличаются от редкого и идиосинкратического течения тяжелой апластической анемии у пациентов, принимающих хлорамфеникол.
Приобретенная АТл-опосредованная истинная эритроцитарная аплазия была также обнаружена, как редкое осложнение, у пациентов с ХБП, принимающих ЛП, стимулирующие эритропоэз.
Кроме прекращения терапии ЛП, стимулирующими эритропоэз, и решения проблем анемии с помощью гемотрансфузий эритроцитарной массы, дальнейшее лечение может включать иммуносупрессию и трансплантацию почки.
