а) Болезнь Кавасаки. Аневризмы КА, а иногда и системных артерий, могут усугублять течение болезни Кавасаки (Kawasaki disease.) и являются ведущей причиной осложнений при этом заболевании (рис. 1 и 2).
Рисунок 1. Двухмерная эхокардиография, позволяющая сравнить нормальный ствол левой коронарной артерии (стрелка на А) с гигантской аневризмой коронарной артерии (обозначена курсорами на В) у пациента с болезнью Кавасаки. Ао — аорта
Рисунок 2. Патолого-анатомический образец с гигантской аневризмой ствола левой коронарной артерии (стрелка). Ао — восходящая часть аорты
За исключением болезни Кавасаки, аневризмы у детей редки и чаще всего обнаруживаются в аорте в сочетании с коарктацией аорты, ОАП, синдромом Элерса-Данло (Edvard Ehlers, Henri-Alexandre Danlos) IV типа (артериальная экхимозная форма), синдромом гипериммуноглобулинемии Е, синдромом Марфана (Marfan syndrome) и 4-й формой синдрома Лойса-Дитца (Bart Loeys, Harry Dietz), поражающей в/черепные сосуды.
Аневризмы также могут возникать вторично при инфицировании эмбола; инфекции периваскулярных тканей; травме; врожденных аномалиях строения сосудов, особенно медии; артериите, включая узелковый полиартериит, синдром Бехчета (Behcet syndrome) и артериит Такаясу (Takayasu arteritis).
{1С} У пациентов с вероятным синдромом Кавасаки рекомендуется определять: СРБ, ОАК с оценкой СОЭ и лейкоцитарной формулой, ОАМ (средняя порция), уровни сывороточных АЛТ и альбумина.
{1С} Рекомендуется также исследование коагулограммы.
{1А} Рекомендовано применение инфузии в/в иммуноглобулина человека нормального на фоне антиагрегантной терапии ацетилсалициловой кислотой как основного метода лечения синдрома Кавасаки. Лечению подлежат как манифестные, так и «неполные» случаи, поскольку последние, по ряду наблюдений, чаще приводят к изменениям КА.
{2В} В/в иммуноглобулин вводят путем длительной (8-24 ч) инфузии 2 г/кг сразу после установления диагноза, желательно в течение первых 7-10 дней заболевания (наиболее оптимальный период для предотвращения сердечно-сосудистых осложнений).
{2С} ГКС используют у пациентов, не отвечающих на повторное (двухкратное) введение в/в иммуноглобулина.
{2С} В стартовой терапии м.б. использованы блокаторы ФНО-α, которые назначаются вместе/вместо в/в иммуноглобулина как ЛП первой линии*.
P.S. * Федеральные КР по оказанию медицинской помощи детям со слизисто-кожным лимфонодулярным синдромом (Кавасаки), Союз педиатров России, 2016 г.
{1С} Рекомендовано проведение АКШ у пациентов с тяжелой окклюзией основных ветвей КА, особенно в центральной части, или при постепенно прогрессирующих нарушениях с доказанной ишемией миокарда и снижении жизнеспособности миокарда в пораженной области.
б) Артериовенозные фистулы. Артериовенозные фистулы м.б. ограниченными и небольшими/обширными, вызывая системные осложнения. У младенцев и детей артериовенозные фистулы чаще всего обнаруживаются в черепе, печени, легких, на конечностях и в сосудах грудной стенки/рядом расположенных тканей. Эти фистулы обычно носят врожденный характер, но также м.б. следствием травмы/проявлением наследственной геморрагической телеангиэктазии (болезнь Ослера-Вебера-Рандю (William Osler, Henri Jules Louis Marie Rendu, Frederick Parkes Weber). Бедренные артериовенозные фистулы — редкое осложнение чрескожной катетеризации бедренной артерии.
1. Клиническая картина. Клинические симптомы возникают только при крупных артериовенозных сообщениях, когда артериальная кровь перетекает в венозную систему с низким давлением без сопротивления капиллярного русла; дистальнее области фистулы повышается местное венозное давление и снижается артериальный кровоток. Системное артериальное сопротивление падает из-за оттока крови через фистулу.
Компенсаторные механизмы включают тахикардию и увеличение ударного объема, что приводит к повышению сердечного выброса. Общий ОЦК также увеличивается. При больших фистулах развивается дилатация ЛЖ, увеличивается пульсовое давление, появляются признаки СН с высоким сердечным выбросом. КТ/МРТ/инъекция контрастного в-ва в артерию проксимальнее области фистулы позволяют подтвердить диагноз.
Крупные в/черепные артериовенозные фистулы чаще всего формируются у новорожденных на фоне мальформации вены Галена (vein of Galen). Большой в/черепной шунт слева направо приводит к СН вследствие потребности в высоком сердечном выбросе. Пациенты с меньшими размерами фистулы могут не иметь сердечно-сосудистых проявлений, но позднее у них нередко повышается предрасположенность к гидроцефалии/судорожным расстройствам. Диагноз часто устанавливается при аускультации непрерывного шума над черепом.
У детей старшего возраста с более диффузным распространением в/черепных артериовенозных мальформаций заболевание можно диагностировать на основании в/черепного кальциноза и высокого сердечного выброса без СН.
Печеночные артериовенозные фистулы м.б. генерализо-ванными/локализованными в печени и представляют собой гемангиоэндотелиомы/кавернозные гемангиомы. Фистула может располагаться между печеночной артерией и венозным протоком/воротной веной. Также возможна врожденная геморрагическая телеангиэктазия. Крупные артериовенозные фистулы приводят к повышению сердечного выброса и СН. Часто обнаруживается гепатомегалия, над печенью могут выслушиваться систолические/постоянные шумы.
Периферические артериовенозные фистулы обычно располагаются на конечностях, сопровождаясь их деформацией и отеком с видимыми гемангиомами. Некоторые фистулы расположены рядом с ВДП, приводя к их обструкции. Поскольку лишь небольшое количество периферических фистул приводит к значительному оттоку артериальной крови, СН развивается редко.
2. Лечение. Медикаментозное лечение СН изначально может потребоваться новорожденным с артериовенозными фистулами; со временем размер шунта может уменьшаться, а симптомы спонтанно регрессировать. Гемангиомы печени со временем часто полностью исчезают. Большие гемангиомы печени лечат ГКС, β-адреноблокаторами, ε-аминокапроновой кислотой, интерфероном, местной компрессией, эмболизацией и местным облучением; благоприятные эффекты этих вариантов лечения однозначно не установлены, т.к. без лечения клиническое течение заболевания значительно различается у отдельных пациентов.
Катетерная эмболизация становится методом выбора у многих пациентов с артериовенозной фистулой при наличии симптомов. Для эмболизации используют съемные баллоны, стальные (Gianturco) спирали и жидкие тканевые клеи (цианоакрилат). Часто требуется несколько процедур, прежде чем кровоток через фистулу значительно снизится. У пациентов с церебральными артериовенозными мальформациями успешно применяется радиохирургическое лечение γ-ножом.
Хирургическое удаление большой фистулы м.б. предпринято у пациентов с тяжелой СН и при отсутствии улучшения на фоне медикаментозного лечения. Хирургическое лечение м.б. противопоказано/неэффективно при обширных и диффузных фистулах/фистулах, расположенных в местах, где прилегающие ткани м.б. повреждены во время операции/сопутствующих процедур. Блокаторы β-адренорецепторов, напр., пропранолол, кардинально изменили подход к лечению кожных гемангиом, терапия имеет превосходные результаты.
в) Генерализованный младенческий артериальный кальциноз/идиопатический младенческий артериальный кальциноз. Генерализованный младенческий артериальный кальциноз — редкое и часто летальное АуР-заболевание, характеризующееся кальцинозом мышечных артерий с фиброзной пролиферацией миоинтимы и последующим стенозом сосудов, приводящим к ишемии тканей, нарушению их функции и инфаркту. Диффузный артериальный кальциноз может начинаться в периоде в/утробного развития, что вызывает водянку плода; у новорожденных диффузный артериальный кальциноз приводит к ДН и CH/ИМ (КА, ЛА), АГ (почечные артерии) и ослаблению пульса на бедренной артерии (аорта, бедренные артерии).
Мутации в гене эктонуклеотидпирофосфатазы 1 (ENPP1) обнаруживаются у 75% пациентов. Уровни кальция, фосфата и ЩФ в сыворотке крови в норме; кальциноз сосудов можно увидеть на простых рентгеновских снимках (рис. 3), УЗИ (рис. 4) и КТ (рис. 5), последний способен выявить кальциноз, который не виден на рентгенографии.
Рисунок 3. Боковая рентгенограмма новорожденного, на которой виден кальциноз нисходящей части и бифуркации аорты (стрелки)
Рисунок 4. Ультразвуковое исследование брюшной аорты, на котором виден кальциноз нисходящей части аорты и ее ветвей (стрелки)
Рисунок 5. Компьютерная томография, фронтальная проекция максимальной интенсивности: видна эндотрахеальная трубка (ETT) и обширный кальциноз сосудов. RtPA — правая легочная артерия; LtPA — левая легочная артерия; SA — селезеночная артерия; LtRA — левая почечная артерия; CIA — общая подвздошная артерия; SCA — плечевая артерия; CA — чревный ствол; SMA — верхняя брыжеечная артерия; SCA — подключичная артерия; AA — брюшная аорта; MPA — основная легочная артерия; ITA — внутренняя грудная артерия; LA — левая коронарная артерия; EIA — наружная подвздошная артерия; RCA — правая коронарная артерия
Подгруппа пациентов с генерализованным младенческим артериальным кальцинозом имеет моноаллельные/двуаллельные мутации в гене 6 подсемейства С АТФ-связывающей кассеты, который отвечает за развитие эластической псевдоксантомы. Эластическая псевдоксантома, АуР-заболевание, классически имеет более позднее начало эктопической минерализации эластических волокон кожи, глаз, суставов и артерий. Кроме того, у некоторых выживших младенцев с мутацией ENPP1 развиваются симптомы эластической псевдоксантомы, затрагивающие кожу и сетчатку (ангиоидные полосы сетчатки).
Младенцы с генерализованным младенческим артериальным кальцинозом получали бисфосфонаты с разл. эффективностью. Кроме того, у некоторых выживших с мутацией ENPP1 развивался гипофосфатемический гиперфосфатурический рахит.
При отсутствии инсульта/энцефаломаляции большинство выживших детей развиваются нормально. У некоторых выживших сосудистый кальциноз разрешается и заменяется фиброзом. ДД включает синдром Синглтона-Мертена (Edward B. Singleton, David Merten) (кальциноз аорты, аномалии зубов, остеопения), гипервитаминоз D, гиперпаратиреоз, врожденный сифилис (аортит), синдром фето-фетальной трансфузии (реципиент) и идиопатический младенческий кальциноз подвздошной артерии.
1. Артериальный кальциноз, вызванный дефицитом CD73. Это редкое АуР-заболевание, вызванное мутациями 5-экзонуклеотидазы CD73 (NT5E), приводит к кальцинозу суставов и артерий (нижних конечностей) у взрослых. Пациенты жалуются на перемежающуюся хромоту и боли в суставах. Заболевание начинается, вероятно, до взрослого возраста, но диагноз часто не ставят из-за неспецифических изменений в подростковом возрасте.
г) Извитость артерий. Извитость артерий может наблюдаться при многих разл. заболеваниях и генных нарушениях (табл. 1). Эти расстройства обычно распознаются по фенотипу, и все они могут проявляться в детстве. Извитость лучше всего определяется по результатам магнитно-резонансной ангиографии (рис. 6). Извитость артерий часто увеличивает риск ранних ССЗ у пациентов с синдромами Марфана/Лойса-Дитца.
Рисунок 6. Примеры извитости позвоночных артерий при А — синдроме Марфана с мутацией FBN1 и В — синдроме Лойса-Дитца с мутацией TGFBR2
Синдром артериальной извитости — еще одна генетическая артериопатия, вызванная мутациями в гене SCL2A10. Он имеет много признаков др. заболеваний соединительной ткани, в т.ч. чрезмерно растяжимую и мягкую бархатистую кожу, высокое готическое нёбо, микрогнатию, грыжи брюшной стенки и гипермобильность суставов. Прогноз для пациентов с синдромом артериальной извитости довольно вариабелен, но наличие стеноза сосудов сопряжено с менее благоприятным прогнозом.
