P.S. Подходы и мероприятия, изложенные в данной статье на сайте, в РФ регулируются требованиями следующих нормативно-правовых актов (НПА)*.
* ФЗ-323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011, ФЗ-52 от 30.03.1999 (ред. от 13.07.2020); «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения»; ФЗ-492 от 30.12.2020 «О биологической безопасности в Российской Федерации», Постановление Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 28.01.2021 № 4 «Об утверждении санитарных правил и норм СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней»», приказ МЗ РФ от 21.03.2014 № 125н «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям» (с изменениями на 03.02.2021) и ряд других нормативных актов, в первую очередь Роспотребнадзора.
Программы профилактики и контроля инфекций (ППИК)** играют важную роль в педиатрии. Для полноценной эффективности программам ППИК необходима инфраструктура, которая предусматривает сотрудничество с системой общественного здравоохранения, повсеместную иммунизацию и использование соответствующих методов для предотвращения передачи инфекций среди населения и в организации здравоохранения (ОЗ). Примером внимания к профилактике инфекций, связанных с оказанием МП (ИСМП), является создание совместной комиссии по Национальным целям безопасности пациентов, в приоритетах которой на 2017 г. 5 из 16 пунктов относятся к сокращению и профилактике ИСМП.
Государственные агентства и страховые компании снизили или отменили выплаты учреждениям за расходы, связанные с определенными ИСМП, и было создано множество национальных организаций для мониторинга и отчетности по уровням ИСМП в организации здравоохранения (ОЗ).
P.S. ** IPC — Infection prevention and control — программа профилактики и контроля инфекций.
ИСМП или нозокомиальные инфекции относятся к инфекционным заболеваниям, приобретенным во время текущей госпитализации или при нахождении в др. ОЗ, таких как дома престарелых или центры амбулаторной хирургической помощи. По оценкам, 3-5% детей, поступающих в больницы, приобретают ИСМП. Наиболее высокие показатели у пациентов, перенесших инвазивные процедуры. Кроме того, можно заразиться в ОНМП, кабинетах врачей, детских садах и учреждениях длительного ухода.
Инфекции, связанные с медицинскими устройствами, возникают как дома, так и в больнице. Адекватное обучение провайдеров медуслуг на дому, а также членов семей имеет важное значение для предотвращения или минимизации инфекций, связанных с медицинскими устройствами, поскольку все большее число детей отправляют домой из больницы с установленными в/в катетерами и др. устройствами.
Восприимчивость к ИСМП включает факторы хозяина, перенесенные недавно инвазивные процедуры, наличие катетеров или др. устройств, длительное использование АБ, загрязненную среду и контакт с др. пациентами, посетителями или сотрудниками МО (медицинскими и немедицинскими) с активными контагиозными инфекциями или колониями инвазивных микроорганизмов. Факторы хозяина, увеличивающие риск ИСМП, включают анатомические дефекты (трещины кожи, волчья пасть, расщелина неба, обструктивная уропатия), патологию кожи, дисфункцию органов, алиментарное истощение, основные или сопутствующие заболевания.
Инвазивные процедуры открывают доступ для потенциальных патогенов, которым становится легче преодолеть нормальные анатомические барьеры хозяина.
В/в и др. катетеры обеспечивают условно-патогенным микроорганизмам прямой доступ к стерильным анатомическим участкам, а также могут нарушать нормальный отток защитной слизи, которая находится на поверхности для связывания микробов (назотрахеальные трубки ухудшают отток из носовых пазух).
Использование АБ может изменить состав кишечной микрофлоры и способствовать размножению токсигенных или инвазивных организмов, уже присутствующих в небольшом количестве в кишечнике, таких как Clostridium difficile и Salmonella spp.
Передача инфекционных агентов происходит различными путями, но, безусловно, наиболее распространенным и важным путем являются руки. Медицинское оборудование, игрушки, а также мебель для больниц и офисов м.б. заражены микробами и, т.о., играть роль в передаче потенциальных патогенов. Пейджеры, телефоны, компьютерная клавиатура и даже галстуки легко загрязняются. Эти неодушевленные предметы служат фомитами для бактерий. Растет признание важности роли МО в инфицировании такими микроорганизмами, как MRSA, ванкомицин-устойчивые энтерококки (VRE), гр/о- бактерии с множественной лекарственной устойчивостью, С. difficile и РСВ.
Термометры и др. оборудование, контактирующее со слизистыми оболочками, представляют особую опасность. Некоторые возбудители легко распространяются воздушно-капельным путем, напр. вирус ветряной оспы, вирус кори и Mycobacterium tuberculosis.
Пища м.б. заражена и являться причиной вспышки в/больничной инфекции. Окружающая среда в больнице также может служить фактором риска инфицирования, особенно для пациентов с ослабленным иммунитетом. Дождевая вода или протечки водопровода бывают связаны с бактериальными и грибковыми инфекциями, новое строительство или реконструкция — с переносимой по воздуху грибковой инфекцией, а также с загрязнением питьевой воды учреждения бактериальными, грибковыми и атипичными микобактериальными нозокомиальными инфекциями. Широко распространенные вспышки инфекции были связаны с заражением оборудования микобактериями в процессе производства.
Распространенными причинами ИСМП у детей являются сезонные вирусы, такие как ротавирус и респираторные вирусные агенты, стафилококки и гр/о-палочки. Грибы и микроорганизмы с множественной лекарственной устойчивостью являются частыми причинами инфицирования детей с ослабленным иммунитетом, а также детей, нуждающихся в интенсивной терапии и длительной госпитализации. Распространенными очагами инфекции являются ДП, ЖКТ, кровоток, кожа и МВП.
Либерализация политики посещения людей и животных в больницах увеличила вероятность заражения ИСМП. Использование зараженных фармацевтических продуктов, таких как инъекционные депо ГКС, привело к вспышкам смертельных грибковых заболеваний ИСМП.
ИСМП вызывают значительную заболеваемость и эпизодическую смертность госпитализированных детей. Инфекции продлевают пребывание в больнице и увеличивают расходы на здравоохранение. Эпиднадзор — первый шаг в выявлении таких инфекций и разработке методов профилактики, является прерогативой специалистов по профилактике инфекций. В МО такой надзор обычно входит в обязанности комитета по профилактике и контролю инфекций — многопрофильной группы, которая собирает и анализирует данные эпиднадзора, устанавливает основные направления профилактической работы и расследует вспышки инфекций внутри МО. Председателем комитета часто бывает специалист по инфекционным заболеваниям.
Эпиднадзор в амбулаторных условиях и при уходе на дому зачастую гораздо сложнее организовать. Местные, государственные и федеральные ООЗ играют важную роль в выявлении и борьбе со вспышками заболеваний, а также в разработке политики общественного здравоохранения.
а) Гигиена рук. Самый важный инструмент в любой программе ППИК — это хорошая гигиена рук. Хотя большое внимание уделяется типу применяемого дезинфектанта, наиболее важным аспектом мытья рук является их погружение в воду и трение с мылом или без него. Исследования показывают, что трение в течение 15 с удаляет большую часть временной поверхностной микрофлоры, но не меняет более глубокую резидентную флору. Вместо мытья рук можно использовать различные гели и средства для мытья рук. Безводные средства повышают соблюдение гигиены рук и экономят время. Эти средства являются предпочтительными для повседневной гигиены рук, когда нет видимого загрязнения. Эти продукты эффективны в уничтожении большинства микробов, но не удаляют сильное загрязнение.
Однако они не эффективны против патогенов без оболочки, таких как норовирус и споры С. difficile, для удаления которых следует использовать др. очищающие растворы во время вспышек болезни С. difficile в больницах.
Руки следует мыть до и после каждого контакта с пациентом.
В исследованиях соблюдения правил мытья рук в больницах врачи, как правило, являются наименее изучаемой группой, и программы соблюдения должны уделять особое внимание этой группе лиц, осуществляющих уход.
б) Стандартные меры предосторожности. Стандартные меры предосторожности, ранее известные как универсальные, предназначены для защиты медицинских работников от патогенов и должны применяться при непосредственном контакте с пациентами. Инфицированные пациенты часто становятся заразными до того, как развиваются симптомы болезни. Бессимптомные инфицированные пациенты вполне способны передавать инфекционные агенты. Стандартные меры предосторожности включают использование барьеров — перчаток, халатов, масок, защитных очков и лицевых щитков (по мере необходимости для предотвращения передачи микробов, при контактах с кровью и биологическими жидкостями, см. табл. 1).
в) Изоляция. Изоляция инфицированных пациентов снижает риск в/больничной передачи микроорганизмов персоналу и др. пациентам. Конкретный тип изоляции зависит от возбудителя инфекции и потенциального пути передачи. Передача с помощью контакта является наиболее распространенным способом и включает прямой контакт с пациентом или опосредованный контакт с зараженным промежуточным объектом.
Меры по прерыванию этого механизма требуют использования халата и перчаток при контакте с пациентом или непосредственным окружением. Передача воздушно-капельным путем включает перемещение крупных инфекционных частиц на небольшое расстояние (<3 футов) с осаждением на слизистых оболочках или коже др. людей. Прерывание данного механизма требует использования перчаток и халата, а также масок и защитных очков при приближении к пациенту ближе, чем на 3 фута (~90 см). Передача по воздуху происходит при распространении испарившихся капель (<5 мкм) или частиц пыли, несущих инфекционный агент. Меры по прерыванию распространения воздушно-капельной инфекции требуют использования масок и систем вентиляции с отрицательным давлением.
В случае активного туберкулеза легких у детей старшего возраста и взрослых, тяжелого ОРДС (SARS; англ. Severe acute respiratory syndrome) или птичьего гриппа использование специальных масок высокой плотности (N95) или автономных дыхательных систем, таких как респираторы с принудительной подачей очищенного воздуха (PAPR; англ. Powered air-purifying respirator), респираторы с контролируемой очисткой воздуха (CAPR; англ. Controlled Air Purifying Respirator) является необходимым.
Системы обработки воздуха с положительным давлением с НЕРА-фильтром используются в некоторых учреждениях для размещения пациентов с серьезным иммунодефицитом, а системы отрицательного давления — для ухода за пациентами с очень заразными респираторными инфекциями, такими как вирус Эбола.
Стандартные меры предосторожности показаны для всех пациентов и подходят для использования как в клинике, так и в больнице. Кроме того, для госпитализированных пациентов при определенных инфекциях показаны дополнительные меры предосторожности, связанные с передачей инфекции (табл. 2). Для предотвращения контактов и распространения капель предпочтительны, но не обязательны отдельные комнаты. Группирование детей, инфицированных одним и тем же патогеном, допустимо, но этиологический диагноз должен быть подтвержден лабораторными методами до того, как они будут контактировать друг с другом. Меры предосторожности, связанные с изоляцией, должны применяться до тех пор, пока пациент считается заразным.
Использование методов изоляции в амбулаторных условиях изучено недостаточно. Профессиональные офисы должны установить процедуры, обеспечивающие использование надлежащих методов очистки, дезинфекции и стерилизации.
Многие частные кабинеты и клиники предоставляют отдельные зоны ожидания для больных и здоровых детей. Сортировка пациентов необходима для того, чтобы в зонах ожидания не присутствовали заразные дети или взрослые. Сообщалось о вспышках кори и ветряной оспы у пациентов в зоне ожидания, когда воздух из смотровых кабинетов попадал в зону ожидания. Уборка в клинике очень важна, особенно в зонах интенсивного посещения. Игрушки и предметы, которые используются пациентами совместно, следует обрабатывать в перерывах между использованием (по возможности следует использовать одноразовые игрушки). Игрушки, загрязненные кровью или биологическими жидкостями, следует стерилизовать в автоклаве или выбросить.
г) Дополнительные меры. Дополнительные профилактические меры включают применение асептической техники, уход за катетером, разумное использование АБ за счет применения эффективной программы АБ-профилактики, изоляцию заразных пациентов, периодическую очистку окружающей среды, дезинфекцию и стерилизацию медицинского оборудования, мониторинг инфекций, безопасное обращение с иглами и др. острыми инструментами, создание специальных медицинских служб. Стерильная техника должна использоваться для всех инвазивных процедур, включая установку катетера и манипуляции. Использование барьерных методов при установке в/в-катетера снизило вдвое количество инфекций кровотока, связанных с катетером.
Соответствующее использование катетера также включает ограничение продолжительности установки и количества катетеров, очистку ступиц катетеров при каждом доступе и их удаление, как только они становятся ненужными.
д) Хирургическая профилактика. Хирургическую АБ-профилактику следует применять, когда существует высокий риск послеоперационной инфекции или когда последствия такой инфекции могут быть катастрофическими. Выбор профилактического АБ зависит от места и типа операции. Классификация хирургических процедур, основанная на инфекционном риске, выделяет 4 категории предоперационных ран: чистые, чистые контаминированные, контаминированные раны, грязные и инфицированные раны (табл. 3). Американский колледж хирургов, общество хирургических инфекций и Американская академия педиатрии дали клинические рекомендации относительно профилактики АБ.
Чистые раны — это неинфицированные операционные раны, в которых нет воспаления после проведенной операции, и не затронуты дыхательный, пищеварительный, мочеполовой тракты и ротоглотка.
Такие раны часто возникают в результате неотложных процедур с первичным ушиванием или дренированием закрытой системой. В эту категорию входят послеоперационные раны при непроникающей травме. Для чистых ран профилактическая антимикробная терапия не рекомендуется, за исключением пациентов с высоким риском инфицирования и в обстоятельствах, когда последствия инфекции м.б. потенциально опасными для жизни (напр., при имплантации инородного тела, такого как протез сердечного клапана или шунт спинномозговой жидкости, операции на открытом сердце для исправления структурных дефектов, а также операции у пациентов с ослабленным иммунитетом или маленьких детей).
Истинно контаминированные раны — это операционные раны, в которые инфекционные агенты попадают в контролируемых условиях из дыхательных, пищеварительных или мочеполовых путей. Такие раны не имеют признаков заражения до операции. Они возникают при операциях на желчных путях, аппендиксе, влагалище и ротоглотке, когда отсутствуют признаки инфекции или серьезного нарушения техники, а также при неотложных операциях с использованием стерильной процедуры. При процедурах, связанных с такими ранами, риск заражения варьируется.
Рекомендации для педиатрических пациентов, основанные на данных, полученных на взрослой популяции, предполагают, что АБ-профилактика должна быть предусмотрена при манипуляциях у детей с механической желтухой, некоторых процедурах при заболеваниях ЖКТ, а также хирургических или инструментальных вмешательствах на МВП при наличии бактериурии или обструктивной уропатии.
Зараженные раны включают открытые, свежие и случайные раны, серьезные нарушения в хирургической технике, массивную утечку из ЖКТ, проникающие травмы, произошедшие менее чем за 4 ч до операции, разрезы, при которых имеется острое негнойное воспаление.
Грязные и инфицированные раны включают проникающие травмы, полученные более чем за 4 ч до операции, раны с сохраненной омертвевшей тканью, раны, в которых очевидно присутствие инфекции или перфорированы внутренние органы. При процедурах на грязных или инфицированных ранах показана антимикробная терапия, которую, возможно, потребуется продолжить в течение нескольких дней. У этих пациентов АБТ считается терапевтической, а не профилактической.
Профилактические АБ следует вводить, предпочтительно в/в, в течение 1 ч до разреза кожи с целью достижения пиковых концентраций лекарственного средства в сыворотке крови и тканей во время разреза. До ушивания разреза следует поддерживать адекватную концентрацию АБ в плазме и тканях. Интраоперационное назначение АБ может потребоваться, если операция затягивается или антибиотик имеет короткий период полураспада.
Продолжать профилактическую терапию после процедуры не рекомендуется. В случае инфицированная места хирургического вмешательства АБ продолжают в качестве терапии инфекции в этом месте. Пациентам с операциями на толстой кишке могут назначаться дополнительные пероральные АБ, которые следует начинать принимать за день до операции.
Выбор схемы приема АБ для профилактики зависит от процедуры, вероятных контаминирующих организмов и АБ. Из-за разнообразия доступных АБ приемлемы многие схемы (см. табл. 3).
е) Здоровье сотрудника. Здоровье сотрудников играет важную роль в борьбе с инфекциями в МО, поскольку персонал подвержен риску заражения от пациентов. В свою очередь, инфицированные сотрудники представляют потенциальную угрозу для пациентов. Этот риск сводится к минимуму за счет использования стандартных мер профилактики и гигиены рук до и после любых контактов с пациентами. В МО вопросами здоровья сотрудников занимаются службы охраны здоровья или отделы охраны труда. Новых сотрудников следует обследовать на наличие инфекционных заболеваний. Необходимо выяснить их прививочный анамнез и предложить необходимые прививки.
Все сотрудники (медицинские и немедицинские, оплачиваемые или волонтеры, занятые на полный или неполный рабочий день, студенты, с обязанностями по уходу за пациентами или без них), которые работают в МО, в стационарных или амбулаторных условиях, должны быть привиты от кори, краснухи и ветряной оспы. Все рабочие, подверженные риску контакта с кровью или биологическими жидкостями, должны быть вакцинированы против HBV. В педиатрических учреждениях следует настоятельно рекомендовать сотрудникам, контактирующим с пациентами, ввести бустерную дозу против коклюша.
Ежегодная вакцинация против гриппа настоятельно рекомендуется всем медицинским работникам, и учреждения оцениваются в публичных рейтингах с точки зрения показателей иммунизации сотрудников, как показателя КМП.
Многие МО сделали ежегодную вакцинацию против гриппа обязательной для сотрудников, если нет обоснованных медицинских причин для отказа от вакцинации. Такая программа снижает заболеваемость и пропуски работы по болезни, а также снижает ИСМП.
Иммунизацию следует поощрять и предоставлять бесплатно, когда это возможно, для повышения приверженности к ней. Все сотрудники, в обязанности которых входит личный контакт с пациентами с подозрением или подтвержденным туберкулезом (включая транспортный персонал), должны быть включены в программу скрининга на туберкулез при приеме на работу. Кроме того, может потребоваться периодическое повторное тестирование, если рабочее место определено как среда с высокой распространенностью туберкулеза.
Каждый медицинский офис и больница должны соответствовать правилам, разработанным управлением по охране труда и здоровья США (OSHA*).
P.S. * OSHA (англ. Occupational Safety and Health Administration) — Управление по охране труда и здоровья США.
В каждом офисе и больнице должны быть приняты правила об исключении инфицированного и больного персонала из числа лиц, осуществляющих непосредственный уход за пациентами. Следует поощрять сотрудников не выходить на работу, если они больны. Следует проводить регулярные учебные занятия, чтобы персонал знал о методах ППИК и придерживался такой политики.
