P.S. Подходы и мероприятия, изложенные в данной статье на сайте, в РФ регулируются требованиями следующих НПА. Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 28.01.2021 г. №4 «Об утверждении санитарных правил и норм СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней», приказ М3 РФ от 21.03.2014 г. №125н «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям» (с изм. на 03.02.2021) и рядом др. НПА.
Иммунодефицитные состояния м.б. вторичными в результате инфекций или др. основных заболеваний, таких как ЗНО, муковисцидоз, СД, СКА или недоедание. Иммуносупрессивные ЛП, используемые для предотвращения отторжения после трансплантации органов, реакции «трансплантат против хозяина» после трансплантации стволовых кл. или для лечения ЗНО, также могут сделать хозяина уязвимым для инфекций.
Аналогичным образом ЛП, используемые для контроля ревматологических или др. аутоиммунных заболеваний, м.б. связаны с повышенным риском развития инфекции.
Хирургическое удаление селезенки также подвергает человека повышенному риску инфекций. Кроме того, любой процесс, нарушающий нормальные барьеры слизистой оболочки и кожи (напр., ожоги, хирургическое вмешательство, постоянные катетеры), может привести к повышенному риску инфицирования.
а) Приобретенный иммунодефицит, связанный с инфекционными агентами. Инфекция ВИЧ, возбудитель СПИДа, остается во всем мире важной инфекционной причиной приобретенного иммунодефицита. При отсутствии лечения ВИЧ-инфекция оказывает глубокое воздействие на многие части иммунной системы, но, в частности, на иммунитет, опосредованный Т-клетками, что приводит к восприимчивости к тем же типам инфекций, что и к первичным Т-клеточным иммунодефицитам.
Др. организмы также могут вызывать временные изменения иммунной системы. Очень редко преходящая нейтропения, связанная с вирусами, может привести к серьезному заболеванию бактериальной инфекцией. Вторичные инфекции могут возникать из-за ослабленного иммунитета или нарушения нормального иммунитета слизистых оболочек, что подтверждается повышенным риском пневмонии, вызванной S. pneumoniae или S. aureus, после инфицирования гриппом и целлюлита и фасциита, вызванного стрептококками группы А после ветряной оспы.
б) Злокачественные новообразования. Иммунная система детей с ЗНО находится под угрозой из-за методов лечения рака, а иногда и из-за прямого воздействия самого рака. Тип, продолжительность и интенсивность противоопухолевой терапии остаются основными факторами риска инфекций у этих детей и часто влияют на несколько звеньев иммунной системы. Наличие аномалий слизистой оболочки, постоянных катетеров, недоедания, длительного воздействия АБ и необходимости госпитализации увеличивает риск инфицирования этих детей.
Несмотря на то что м.б. затронуты несколько ветвей иммунной системы, основной аномалией, предрасполагающей к инфекции у детей с раком, является нейтропения. Глубина и продолжительность нейтропении — основные предикторы риска инфицирования детей, получающих лечение от рака. Пациенты подвергаются особому риску бактериальных и грибковых инфекций, если АНК снижается до <500 кл./мм3, а риск наиболее высок у пациентов с количеством кл. <100 кл./мм3.
При количестве >500, но <1000 кл./мм3 возникает некоторый повышенный риск инфицирования, но не такой большой.
Недостаток нейтрофилов может привести к ослаблению воспалительной реакции, ограничивая способность локализовать участки инфекции и потенциально делая лихорадку единственным проявлением инфекции. Соответственно, отсутствие физических признаков и симптомов достоверно не исключает наличие инфекции, что приводит к необходимости эмпирических АБ (рис. ниже).
Алгоритм первичного ведения пациента с нейтропенической лихорадкой. Можно рассмотреть возможность монотерапии цефепимом, имипенемом/циластатином, меропенемом, пиперациллин + тазобактамом или тикарциллин + клавулановой кислотой. *Следует избегать приема аминогликозидных антибиотиков, если пациент получает нефротоксические, ототоксические лекарственные препараты или блокаторы нервно-мышечной передачи; имеет почечную или тяжелую дисфункцию электролитов; или есть подозрение на менингит (из-за плохой перфузии крови и головного мозга).
Поскольку у пациентов с лихорадкой и нейтропенией м.б. лишь незначительные признаки и симптомы инфекции, наличие лихорадки требует тщательного обследования, включая тщательное физикальное обследование с уделением особого внимания ротоглотке, легким, промежности и анусу, коже, ногтевому ложу и в/сосудистому состоянию, места введения катетера (табл. 2).
Необходимо провести комплексную лабораторную оценку, включая полный анализ кл. крови, креатинин сыворотки, АМК и сывороточные трансаминазы. Культуры крови следует брать из каждого порта любого ЦБК и из периферической вены. Хотя последний отбор образцов часто не проводят при продолжающейся лихорадке и нейтропении, его следует получить до первоначального введения АБ и пересмотреть у детей с 1 или более положительными культурами из ЦБК, что облегчает локализацию источника инфекции.
При наличии сопутствующих клинических симптомов необходимо провести др. микробиологические исследования, в т.ч. анализ назального аспирата на вирусы у пациентов с симптомами заболевания ВДП; кал на вирусы, такие как ротавирус или норовирус, и на токсин Clostridium difficile у пациентов с диареей; ОАМ и посев у детей раннего возраста или у пациентов старшего возраста с симптомами срочности, частых позывов, дизурии или гематурии; биопсия и посев кожных поражений.
РОГК должны быть получены у любого пациента с симптомами нижних ДП, хотя легочные инфильтраты могут отсутствовать у детей с тяжелой нейтропенией. Детям >2 лет следует делать снимки носовых пазух, если ринорея продолжается. КТ БП также следует выполнять у детей с глубокой нейтропенией и болями в животе для оценки наличия тифлита.
КТ ГК и исследование грибковых биомаркеров (напр., галактоманнан, β-D-глюкан) следует рассматривать для детей, не отвечающих на АБ широкого спектра действия, у которых сохраняются лихорадка и нейтропения в тече-ние>96 ч. Следует рассмотреть возможность проведения биопсии для цитологического исследования, окрашивания по Граму и посева, если во время эндоскопических процедур обнаружены отклонения от нормы или если узелки в легких выявляются рентгенологически.
Классические исследования Pizzo и его коллег продемонстрировали, что до начала рутинной эмпирической АБТ у 75% детей с лихорадкой и нейтропенией в конечном итоге обнаруживалось задокументированное место инфекции, что позволяет предположить, что большинство детей с лихорадкой и нейтропенией имеют основную инфекцию (см. табл. 2). В настоящее время гр/п-кокки являются наиболее частыми патогенами, выявляемыми у этих пациентов; однако гр/о-микроорганизмы, такие как Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli и Klebsiella, могут вызывать опасные для жизни инфекции, и их следует учитывать при эмпирической схеме лечения.
Дети с др. энтеробактериями с множественной лекарственной устойчивостью все чаще выздоравливают. Хотя коагулазонегативные стафилококки часто вызывают инфекции у таких детей в сочетании с ССЗ, эти инфекции обычно протекают безболезненно, и небольшая задержка в лечении обычно не приводит к пагубным последствиям. Др. гр/п-бактерии, такие как S. aureus и S. pneumoniae, могут вызывать более быстрое заболевание и требуют незамедлительного начала терапии.
Стрептококки Viridans являются особенно важными потенциальными патогенами у пациентов с оральным мукозитом, который часто связан с применением цитарабина, а также у пациентов, которые испытывают избирательное восстановление после лечения некоторыми АБ, такими как хинолоны. Инфекция, вызванная этой группой микроорганизмов, может проявляться как синдром острого септического шока.
Кроме того, пациенты с длительной нейтропенией подвергаются повышенному риску оппортунистических грибковых инфекций, вызванных Candida и Aspergillus spp., которые являются наиболее часто выявляемыми грибами. Др. грибы, которые могут вызывать серьезные заболевания у этих детей, включают Мисог и Fusarium spp. и незрелые формы.
в) Лихорадка и нейтропения. Использование эмпирического противомикробного лечения лихорадки и нейтропении снижает риск прогрессирования сепсиса, септического шока, ОРДС, дисфункции органов и смерти. В 2010 г. Американское общество инфекционных болезней (IDSA) обновило подробные рекомендации по применению противомикробных ЛП у детей с нейтропенией и взрослых, больных раком (см. рис. выше).
г) Лихорадка с нейтропенией. Использование эмпирического противомикробного лечения как части лечения лихорадки и нейтропении снижает риск прогрессирования сепсиса, септического шока, острого респираторного дистресс-синдрома, дисфункции органов и смерти. В 2010 г. IDSA обновило подробные рекомендации по применению противомикробных препаратов у детей с нейтропенией и взрослых, больных раком (см. рис. выше).
Антимикробная терапия первой линии должна учитывать ожидаемые типы микробов и местные образцы резистентности, встречающиеся в каждой МО, а также уровень риска тяжелой инфекции, связанной с данным пациентом. Кроме того, выбор АБ м.б. ограничен конкретными обстоятельствами, такими как наличие лекарственной аллергии и почечной или печеночной дисфункции. Было показано, что эмпирическое применение пероральных АБ безопасно у некоторых взрослых из группы низкого риска, у которых нет признаков бактериального очага или признаков серьезного заболевания (озноб, гипотония, изменения психического статуса) и для которых требуется быстрое восстановление костного мозга.
В рекомендациях по лечению лихорадки и нейтропении у детей с онкологическими заболеваниями и/или перенесших ТГСК (2012) делается вывод о том, что использование пероральной АБТ в качестве начальной или постепенной терапии м.б. рассмотрено у детей из группы низкого риска, которые могут переносить пероральные АБ и у которых м.б. обеспечен тщательный мониторинг.
Однако в руководстве подчеркивается, что прием пероральных ЛП может представлять серьезную проблему для детей, включая доступность жидких составов соответствующих АБ, комплаенс маленьких детей и наличие мукозита, потенциально препятствующего всасыванию. Соответственно, решения о внедрении этого подхода должны быть зарезервированы для избранной подгруппы детей с лихорадкой и нейтропенией.
Решение о первоначальном использовании в/в-монотерапии по сравнению с расширенным режимом приема АБ зависит от тяжести заболевания пациента, истории предыдущей колонизации устойчивыми организмами и очевидного наличия инфекции, связанной с катетером. Ванкомицин следует добавить к начальному эмпирическому режиму, если у пациента имеется гипотензия или др. признаки септического шока, очевидная инфекция, связанная с катетером, или если в анамнезе имеется колонизация MRSA, или если у пациента высокий риск заболевания Viridans streptococci (тяжелый мукозит, острый миелогенный лейкоз или предшествующее применение хинолоновой профилактики).
В противном случае можно рассмотреть возможность использования монотерапии АБ, такими как цефепим или пиперациллин-тазобактам. Цефтазидим не следует использовать в качестве монотерапии, если есть опасения по поводу гр/п-организмов или устойчивых гр/о-бактерий. Карбапенемы, такие как имипенем/циластин и меропенем, не должны быть первой линией, поскольку их цель — предотвратить давление на устойчивые к карбапенемам Enterobacteriaceae.
Добавление 2-го антигр/о-бактериального агента (напр, аминогликозида) для эмпирической терапии м.б. рассмотрено у пациентов, которые клинически нестабильны при подозрении на множественную лекарственную устойчивость микроорганизмов.
Независимо от схемы, выбранной изначально, очень важно тщательно и постоянно оценивать реакцию пациента на терапию, развитие вторичных инфекций и побочные эффекты. Рекомендации по ведению таких детей постоянно развиваются. В соответствии с рекомендациями 2012 г., пациентам с отрицательными посевами крови через 48 ч, без лихорадки в течение как минимум 24 ч и имеющим доказательства восстановления костного мозга (АНК >100 кл./мм3) АБ м.б. отменены.
Однако, если симптомы сохраняются или развиваются, следует продолжить в/в-введение АБ. Продолжение приема АБ у детей, у которых снизилась ТТ и которые клинически хорошо себя чувствуют, но по-прежнему страдают подавлением нейтрофилов, является более спорным. В педиатрических рекомендациях 2012 г. рекомендуется прекратить прием АБ у пациентов из группы низкого риска через 72 ч для детей с отрицательным посевом крови и без лихорадки в течение как минимум 24 ч, независимо от восстановления костного мозга, при условии тщательного последующего наблюдения. Напротив, др. продолжают выступать за продолжение приема АБ в этих обстоятельствах, чтобы предотвратить повторение лихорадки.
Пациентов без установленной этиологии, но со стойкой лихорадкой, следует повторно оценивать ежедневно. На 3-5 сут стойкой лихорадки и нейтропении те, кто остаются клинически здоровыми, могут продолжить лечение по той же схеме, хотя следует рассмотреть возможность прекращения приема ванкомицина или двойного покрытия гр/о-бактерий, если они были назначены изначально. Пациентам, у которых сохраняется лихорадка и клиническое прогрессирование, необходимо добавить ванкомицин, если он не был включен изначально и существуют факторы риска.
Клиницисты также должны оценить целесообразность изменения эмпирического режима АБТ, чтобы покрыть потенциальную устойчивость к противо-микробным ЛП у этих детей.
Если лихорадка сохраняется в течение >96 ч, следует оценить целесообразность добавления противогрибкового ЛС с антивозрастной активностью, особенно для лиц с высоким риском инвазивной грибковой инфекции (тех, кто страдает острым миелогенным лейкозом или рецидивирующим острым лимфоцитарным лейкозом, или кто получает высокоомиелосупрессивную XT по поводу др. видов рака или аллогенных ТГСК). Применение ЛС, включая липосомальные ЛП амфотерицина и эхинокандины, изучалось у детей; вориконазол, итраконазол и позаконазол успешно применялись у взрослых, с возрастающим опытом у детей. Исследования, сравнивающие каспофунгин с липосомальным амфотерицином у детей с ЗНО, лихорадкой и нейтропенией, показали, что каспофунгин не уступает в эффективности.
Использование противовирусных ЛП у детей с лихорадкой и нейтропенией не оправдано без конкретных доказательств вирусного заболевания. Активные поражения ВПГ или ветряной оспой требуют лечения, чтобы сократить время заживления; даже если эти поражения не являются источником лихорадки, они являются потенциальными воротами для проникновения бактерий и грибков. ЦМВ — редкая причина лихорадки у детей с онкологическими заболеваниями и нейтропенией.
При подозрении на ЦМВ-инфекцию следует провести анализы для оценки ВН в крови и органоспецифической инфекции. Ганцикловир, фоскарнет или цидрфовир м.б. рассмотрены, пока оценка еще не завершена, хотя ганцикловир может вызывать угнетение костного мозга, а фоскарнет и цидофрвир м.б. нефротоксичными. Если выявлен грипп, следует назначить специальное лечение противовирусным ЛП. Выбор лечения (осельтамивир, занамивир) должен основываться на ожидаемой чувствительности циркулирующих штаммов гриппа.
Использование гемопоэтических факторов роста сокращает продолжительность нейтропении, но не было доказано, что снижает заболеваемость или смертность. Соответственно, рекомендации IDSA 2010 г. не одобряют рутинное использование гемопоэтических факторов роста у пациентов с установленной лихорадкой и нейтропенией, хотя в рекомендациях действительно отмечается, что гемопоэтические факторы роста можно рассматривать в качестве профилактики у пациентов с нейтропенией и высоким риском лихорадки.
д) Лихорадка без нейтропении. Инфекции возникают у детей с онкологическими заболеваниями при отсутствии нейтропении. Чаще всего эти инфекции носят вирусный характер. Однако Pneumocystis jiroveci может вызывать пневмонию независимо от количества нейтрофилов. Профилактика пневмоцистоза является эффективной профилактической стратегией и должна применяться ко всем детям, проходящим курс активного лечения. Терапия первой линии остается триметопримсульфаметоксазолом, с альтернативами второй линии, включая пентамидин, атоваквон, дапсон или дапсон-пириметамин. Экологические грибы, такие как Cryptococcus, Histoplasma и Coccidioides, также могут вызывать заболевание.
Toxoplasma gondii — необычный, но эпизодический патоген у детей, больных раком. Инфекции, вызываемые патогенами, встречающимися у здоровых детей (S. pneumoniae, стрептококк группы А), могут возникать у детей с онкологическими заболеваниями независимо от количества гранулоцитов.
е) Трансплантация. Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) и твердых органов (включая сердце, печень, почки, легкие, ПЖЖ и кишечник) все чаще используется в качестве терапии различных заболеваний. Дети, перенесшие трансплантацию, подвержены риску инфекций, вызванных многими из тех же микробных агентов, которые вызывают заболевание у детей с первичным иммунодефицитом. Хотя типы инфекций после трансплантации обычно одинаковы для всех реципиентов этих процедур, между пациентами существуют некоторые различия в зависимости от типа выполненной трансплантации, типа и степени подавления иммунитета, а также от ранее существовавшего иммунитета ребенка к конкретным патогенам.
1. Трансплантация стволовых клеток. Инфекции после ТГСК м.б. классифицированы как возникающие в предтрансплантационный период, период до трансплантации (0-30 сут после трансплантации), период после трансплантации (30-100 сут) или поздний посттрансплантационный период (>100 сут). Конкретные дефекты защитных механизмов хозяина, предрасполагающие к инфекции, варьируются в течение каждого из этих периодов (табл. 2). Нейтропения и нарушения клеточно-опосредованной и гуморальной иммунной функции предсказуемо возникают в определенные периоды после трансплантации. Напротив, нарушения анатомических барьеров, вызванные постоянными катетерами и вторичным мукозитом после лучевой или ХТ, создают дефекты защиты организма хозяина, которые могут присутствовать в любое время после трансплантации.
- Предтрансплантационный период. Дети приходят на ТГСК с неоднородным анамнезом основных заболеваний, воздействием ХТ, степенью иммуносупрессии и перенесенными инфекциями. Около 12% всех инфекций среди взрослых реципиентов ТГСК происходит в предтрансплантационный период. Эти инфекции часто вызваны аэробными гр/о-бактериями и проявляются в виде локализованных инфекций кожи, мягких тканей и МВП. Важно отметить, что развитие инфекции в этот период не задерживает и не сказывается отрицательно на успехе трансплантации.
- Период трансплантации. Бактериальные инфекции преобладают в предоперационном периоде (0-30 сут). Бактериемия является наиболее распространенной зарегистрированной инфекцией и встречается у 50% всех реципиентов ТГСК в течение первых 30 сут после трансплантации. Бактериемия обычно связана с наличием мукозита или постоянного катетера, но также может наблюдаться при пневмонии. Точно так же >40% детей, перенесших ТГСК, перенесли одну или более инфекций в период до трансплантации. Инфекцию в этот период вызывают гр/п-кокки, гр/о-палочки, дрожжи и, реже, др. грибы. Aspergillus выявляется у 4-20% реципиентов ТГСК, чаще всего после 3 нед нейтропении. Инфекции, вызванные появляющимися грибковыми патогенами Fusarium и Pseudallescheria boydii, связаны с длительной нейтропенией в период до трансплантации.
Вирусные инфекции также возникают в период перед трансплантацией. Среди взрослых наиболее частым наблюдаемым вирусным заболеванием является реактивация ВПГ, но среди детей это встречается реже. Наличие в анамнезе инфекции ВПГ или серопозитивности указывает на необходимость профилактики. Нозокомиальное воздействие внебольничных вирусных патогенов, включая РСВ, вирус гриппа, аденовирус, ротавирус и норовирус, представляет собой еще один важный источник инфекции в этот период. Появляется все больше доказательств того, что в этот период вирусы, приобретенные в сообществе, вызывают повышенную заболеваемость и смертность у реципиентов ТГСК. Аденовирус — это особенно важный вирусный патоген, который может возникнуть на ранней стадии, хотя обычно появляется после приживления трансплантата.
- Период после трансплантации. Преобладающим дефектом защиты хозяина в период после трансплантации является измененный клеточно-опосредованный иммунитет. Соответственно, организмы, исторически классифицированные как «условно-патогенные микроорганизмы», преобладают в этот период. Риск особенно возрастает через 50-100 сут после трансплантации, когда иммунитет хозяина утрачен, а иммунитет донора еще не установлен. Р. jiroveci появляется в этот период, если пациенты не получают надлежащей профилактики.
Реактивация Т. gondii, редкой причины заболевания среди реципиентов ТГСК, также может произойти после приживления трансплантата. Кандидоз печени и селезенки часто проявляется в послеродовой период, хотя посев, вероятно, происходит во время нейтропенической фазы ЦМВ — важная причина заболеваемости и смертности среди реципиентов ТГСК. В отличие от пациентов, перенесших трансплантацию органов, у которых первичная инфекция от донора причиняет наибольший вред, реактивация ЦМВ у реципиента ТГСК, донор которого не является вирусом, может вызвать тяжелое заболевание. Риск заболевания ЦМВ после ТГСК также повышается у реципиентов трансплантатов пуповинной крови или соответствующих неродственных трансплантатов с истощенными Т-лимфоцитами и у пациентов с реакцией «трансплантат против хозяина».
Аденовирус, еще один важный вирусный патоген, выявляется у 5% взрослых и детей — реципиентов ТГСК — и вызывает инвазивные заболевания в 20% случаев.
У детей, получающих соответствующие неродственные донорские органы или неродственные трансплантаты кл. пуповинной крови, заболеваемость аденовирусной инфекцией достигает 14% в ранний период. После трансплантации костного мозга полиомавирусы, такие как вирус ВК, все чаще признаются причиной почечной дисфункции и геморрагического цистита. Инфекции др. герпесвирусами (ВЭБ и ВПЧ 6), а также внебольничными патогенами связаны с повышенной заболеваемостью и смертностью в этот период, как и в период до трансплантации.
- Поздний посттрансплантационный период. Заражение через 100 сут при отсутствии хронической реакцией «трансплантат против хозяина» является необычным. Однако наличие хронической реакции «трансплантат против хозяина» значительно влияет на анатомические барьеры и связано с дефектами гуморальной, селезеночной и клеточной иммунной функции. Вирусные инфекции, включая первичное инфицирование или реактивацию вируса ветряной оспы, являются причиной >40% инфекций в этот период. Со временем это количество может уменьшиться, поскольку вакцинный штамм против ветряной оспы «Ока» имеет более низкую скорость реактивации, чем ветряная оспа дикого типа. Бактериальные инфекции, особенно верхних и нижних ДП, составляют 30% инфекций. Это м.б. связано с недостаточностью продукции Ig, особенно IgG2.
Грибковые инфекции составляют менее 20% подтвержденных инфекций в поздний посттрансплантационный период.
2. Трансплантация солидных органов. Факторы, предрасполагающие к инфицированию после трансплантации органов, включают те, которые существовали до трансплантации или являются вторичными по отношению к интраоперационным событиям или посттрансплантационной терапии (табл. 3). Некоторые из этих дополнительных рисков невозможно предотвратить, а некоторые риски, приобретенные во время или после операции, зависят от решений или действий членов бригады по трансплантации. Реципиенты органов подвергаются риску инфицирования из-за потенциального контакта с патогенами в донорском органе. Хотя некоторые инфекции донорского происхождения можно предвидеть посредством скрининга доноров, многие патогены не проходят рутинный скрининг, а стратегии, определяющие, когда и как проводить скрининг всех, кроме небольшой подгруппы потенциальных патогенов, не были идентифицированы или реализованы.
Инфекции в области хирургического вмешательства являются частой причиной инфицирования сразу после трансплантации. Помимо этого, необходимость в иммунодепрессантах для предотвращения отторжения является основным фактором, предрасполагающим к инфицированию после трансплантации. Несмотря на усилия по оптимизации иммуносупрессивных режимов для предотвращения или лечения отторжения с минимальным нарушением иммунитета, все существующие режимы влияют на способность иммунной системы предотвращать инфекцию. Первичной мишенью большинства этих иммунодепрессантов в органах-реципиентах является клеточно-опосредованная иммунная система, но схемы лечения могут и действительно влияют на многие др. аспекты иммунной системы реципиента трансплантата.
- Сроки появления инфекций. Время появления определенных типов инфекций обычно предсказуемо, независимо от того, какой орган пересаживается. Инфекционные осложнения обычно развиваются в 1 из 3 интервалов: ранние (0-30 сут после трансплантации), промежуточные (30-180 сут) или поздние (>180 сут); большинство инфекций присутствует в первые 180 сут после трансплантации. Табл. 4 следует использовать в качестве общего руководства по типам встречающихся инфекций, но она может быть изменена с введением новых иммуносупрессивных методов лечения и использованием профилактики.
Ранние инфекции обычно являются результатом осложнения самой операции по трансплантации, неожиданного приобретения бактериального или грибкового патогена от донора или наличия постоянного катетера. Напротив, инфекции в промежуточный период обычно возникают в результате осложнения иммуносупрессии, которое, как правило, достигает максимальной интенсивности в течение первых 6 мес после трансплантации. Это период наибольшего риска инфекций, вызываемых условно-патогенными микроорганизмами, такими как ЦМВ, вирус Эпштейна - Барр и Р. jiroveci. Анатомические аномалии, такие как стеноз бронхов и стеноз желчных протоков, которые развиваются в результате операции по пересадке, также могут предрасполагать к рецидиву инфекции в этот период.
Инфекции, развивающиеся поздно после трансплантации, обычно возникают в результате нескорректированных анатомических аномалий, хронического отторжения или воздействия внебольничных патогенов. Усиленная иммуносупрессия в качестве лечения позднего острого или хронического отторжения кл. может увеличить риск поздних проявлений ЦМВ, ВЭБ и др. потенциальных оппортунистических инфекций. Возникновение инфекции от патогенов, приобретенных в сообществе, таких как РСВ, может привести к тяжелой инфекции, вторичной по отношению к иммунодефицитному состоянию реципиента трансплантата в ранний и промежуточный периоды. По сравнению с более ранними периодами внебольничные инфекции в поздний период обычно доброкачественные, поскольку иммуносупрессия обычно поддерживается на значительно более низком уровне. Однако некоторые патогены, такие как вирус ветряной оспы и ВЭБ, м.б. связаны с тяжелым заболеванием даже в этот поздний период.
- Бактериальные и грибковые инфекции. Несмотря на то что после трансплантации существуют важные особенности трансплантата для бактериальных и грибковых инфекций, некоторые принципы в целом применимы ко всем реципиентам трансплантата. Бактериальные и грибковые инфекции после трансплантации органов обычно являются прямым следствием хирургического вмешательства, нарушения анатомического барьера, инородного тела или аномального анатомического сужения или обструкции. За исключением инфекций, связанных с использованием постоянных катетеров, места бактериальной инфекции, как правило, возникают на трансплантированном органе или рядом с ним. Инфекции после трансплантации ОБП (печени, кишечника или почек) обычно возникают в БП или в области хирургической раны. Возбудителями обычно являются кишечные гр/о-бактерии, Enterococcus и иногда Candida.
Инфекции после трансплантации органов ГК (сердца, легких) обычно возникают в нижних ДП или в области хирургической раны. Патогены, связанные с этими инфекциями, включают S. aureus и гр/о-бактерии. Пациенты, перенесшие трансплантацию легких по поводу муковисцидоза, испытывают особенно высокий уровень инфекционных осложнений, потому что они часто колонизируются Р. aeruginosa или Aspergillus до трансплантации. Даже если инфицированные легкие удалены, пазухи и ВДП остаются колонизированными этими патогенами, и может произойти повторное инфицирование пересаженных легких. Дети, которым проводят трансплантацию органов, часто на длительный срок госпитализируются и получают много АБ; т.о., восстановление бактерий с множественной устойчивостью к АБ является обычным делом после всех типов трансплантации органов. Инфекции, вызываемые Aspergillus, встречаются реже, но возникают после всех типов трансплантации органов и связаны с высокими показателями заболеваемости и смертности.
- Вирусные инфекции. Вирусные патогены, особенно герпесвирусы, являются основным источником заболеваемости и смертности после трансплантации твердых органов. Кроме того, вирус ВК является основной причиной заболевания почек после трансплантации почки. Паттерны заболевания, связанные с отдельными вирусными патогенами, в целом одинаковы для всех реципиентов трансплантата. Однако частота, способ проявления и тяжесть различаются в зависимости от типа трансплантированного органа и для многих вирусных патогенов от серологического статуса реципиента до трансплантации.
Вирусные патогены обычно можно отнести к категории латентных патогенов, которые вызывают инфекцию в результате реактивации в хозяине или заражения от донора (напр., ЦМВ, ВЭБ), или как вирусы, приобретенные в сообществе (напр., РСВ). Для ЦМВ и ВЭБ первичная инфекция, возникающая после трансплантации, связана с наибольшей степенью заболеваемости и смертности. Самый высокий риск наблюдается у хозяина, который получает орган от донора, который ранее был инфицирован одним из этих вирусов. Это несоответствующее состояние часто связано с тяжелым заболеванием. Однако, даже если донор отрицателен на ЦМВ и ВЭБ, первичная инфекция м.б. передана в результате тесного контакта или через продукты крови.
Вторичные инфекции (реактивация латентного штамма в организме хозяина или суперинфекция новым штаммом), как правило, приводят к более легкому заболеванию, если только у пациента не наблюдается сильная иммуносупрессия, что может произойти в условиях лечения значительного отторжения.
ЦМВ является одним из наиболее широко известных возбудителей трансплантационных вирусов. Заболеваемость ЦМВ значительно снизилась благодаря использованию превентивных стратегий, включая противовирусную профилактику, а также мониторинг ВН для информирования о превентивной противовирусной терапии. Некоторые центры внедрили гибридный подход, при котором эпиднадзорный мониторинг ВН следует за относительно коротким периодом (2-4 нед) химиопрофилактики. Клинические проявления ЦМВ-болезни могут варьироваться от синдрома усталости и лихорадки до тканевоинвазивного заболевания, которое чаще всего поражает печень, легкие и ЖКТ.
Инфекция, вызванная ВЭБ, является еще одним важным осложнением трансплантации солидорганических органов. Клинические симптомы варьируются от легкого синдрома мононуклеоза до диссеминированного посттрансплантационного лимфопролиферативного расстройства. Посттрансплантационное лимфопролиферативное заболевание чаще встречается у детей, чем у взрослых, поскольку первичная ВЭБ-инфекция у иммуносупрессивного хозяина с большей вероятностью приведет к неконтролируемым пролиферативным нарушениям, включая посттрансплантационную лимфому.
Др. вирусы, такие как аденовирус, также обладают способностью связываться с донорами, но, по-видимому, встречаются реже. Неожиданное развитие связанных с донорами вирусных патогенов, включая HBV, HCV и ВИЧ, сегодня является редкостью из-за интенсивного скрининга доноров. Однако меняющаяся эпидемиология некоторых вирусов (напр., денге, чикунгунья, Зика) вызывает опасения по поводу передачи этих новых вирусных патогенов донорами.
Внебольничные вирусы, в т.ч. вирусы, связанные с инфекцией ДП (РСВ, вирус гриппа, аденовирус, вирус парагриппа) и инфекцией ЖКТ (энтеровирусы, норовирус и ротавирус), могут вызывать серьезные заболевания у детей после трансплантации органов. Как правило, факторы риска более тяжелой инфекции включают молодой возраст, заражение сразу после трансплантации и усиленное подавление иммунитета. Инфекция при отсутствии этих факторов риска часто приводит к клиническому заболеванию, сравнимому с таковым у иммунокомпетентных детей. Однако некоторые вирусы, приобретенные в сообществе, такие как аденовирус, м.б. связаны с дисфункцией трансплантата, даже если они были приобретены позже трансплантации.
- Оппортунистические патогены. Дети, перенесшие трансплантацию твердых органов, также подвержены риску симптоматических инфекций от патогенов, которые обычно не вызывают клинических заболеваний у иммунокомпетентных хозяев. Хотя они обычно присутствуют в промежуточный период, эти инфекции также могут возникать у пациентов с заподзанием, вследствие длительного и высокого уровня иммуносупрессии. Р. jiroveci — общепризнанная причина пневмонии после трансплантации твердых органов, хотя обычная профилактика, по существу, устранила эту проблему. Т. gondii может осложнить трансплантацию сердца из-за тропизма организма к сердечной мышце и риска донорской передачи; реже осложняет др. виды трансплантации органов.
