Лихорадка — повышение ректальной температуры >38 °C (100,4 °F), гиперпирексия — >40 °C (104 °F). В норме ректальная температура колеблется в диапазоне 36,6-37,9 °C (97,9-100,2 °F), а температура тела (ТТ) — 35,5-37,7 °C (96-100 °F), наивысшее значение ТТ приходится на ранний вечер, наиболее низкое — на утро. Любое аномальное повышение температуры тела (ТТ) следует рассматривать как симптом заболевания.
а) Патогенез. За регуляцию ТТ отвечают термочувствительные нейроны преоптической области переднего ядра гипоталамуса, реагирующие на изменения температуры крови, и терморецепторы кожи и мышц, реагирующие на изменения температуры окружающей среды. Терморегуляторные реакции включают в себя перераспределение крови (приток к периферии или отток к жизненно важным органам), повышение или снижение потоотделения, регуляцию объема внеклеточной жидкости посредством секреции АДГ и поведенческие реакции, напр. поиск более теплой или более низкой температуры окружающей среды.
Три патогенетических механизма лихорадки: пирогены (эндо- и экзогенные); выделение тепла, превышающее тепловые потери, и дефектные тепловые потери. Эндогенные пирогены активируют IL-1 и IL-6, ФНО-α, IFN-β и IFN-γ. Моноциты, Т-лимфоциты и другие клетки секретируют липиды, которые также м.б. эндогенными пирогенами. Наиболее изученный липидный медиатор — PG Е2, который присоединяется к рецепторам PG в гипоталамусе для получения нового заданного значения ТТ.
Инфекционные заболевания, ЗНО и ЛС могут приводить к выработке эндогенных пирогенов и, как следствие, к лихорадке. Некоторые вырабатываемые в организме в-ва не являются пирогенами, но способны стимулировать эндогенные пирогены: напр., комплексы АГн-АТл, компоненты комплемента, продукты жизнедеятельности лимфоцитов, желчные кислоты и метаболиты андрогенов. Экзогенные пирогены поступают извне и обычно представлены инфекционными патогенами и ЛС.
Микробы, их токсины или другие продукты жизнедеятельности — наиболее распространенные экзогенные пирогены, активирующие макрофаги и другие клетки и приводящие к выработке эндогенных пирогенов. Эндотоксин — одно из немногих в-в, напрямую влияющее на терморегуляцию в гипоталамусе и стимулирующее выброс эндогенных пирогенов. Многие ЛС приводят к развитию лихорадки (ванкомицин, амфотерицин В, аллопуринол), но механизм повышения ТТ зависит от конкретного вида ЛС.
Выработка тепла, превышающая тепловые потери, возможна в результате отравления салицилатами и злокачественной гипертермии. Дефектные потери тепла возникают у детей с эктодермальной дисплазией или после избыточного теплового воздействия.
б) Этиология. Основные причины: инфекционные, воспалительные, неопластические и прочие заболевания и состояния. Самоограниченные вирусные инфекции (ОРВИ, грипп, гастроэнтерит) и неосложненные бактериальные инфекции (средний отит, фарингит, синусит) — наиболее частые причины острой лихорадки. ТТ редко поднимается выше 42 °C (107,6 °F) — потенциально смертельного уровня ТТ для неврологически здорового ребенка в отсутствие экстремальных гипертермических условий окружающей среды, тиреотоксикоза и злокачественной гипертермии.
Вирусные инфекции обычно обусловливают медленное снижение ТТ в течение 1 нед, тогда как для бактериальных чаще характерен быстрый регресс лихорадки после начала АВТ. АВТ может привести к быстрому уничтожению бактерий, но если повреждение тканей было обширным, воспалительная реакция и лихорадка часто сохраняются в течение нескольких дней после элиминации возбудителя.
Перемежающаяся лихорадка — циркадный ритм с нормальными значениями ТТ в большинстве дней; очень широкие колебания ТТ называют септической или гектической лихорадкой. Персистирующая лихорадка — лихорадка с изменениями ТТ <0,5 °C (0,9 °F) в день. Ремиттирующая лихорадка — стойкое повышение ТТ с колебаниями >0,5 °C в день. Для рецидивирующей лихорадки (спирохетозы) характерны периоды повышенной ТТ, перемежающиеся с интервалами нормальной ТТ. Трехдневная лихорадка — лихорадка в 1-й и 3-й дни заболевания малярией, вызванной Plasmodium vivax, четырехдневная — в 1-й и 4-й дни малярии, вызванной Plasmodium malariae.
Рецидивирующую лихорадку, характерную для спирохетозов, следует отличать от лихорадки при рецидивирующих инфекционных заболеваниях (табл. 1). Двухфазная лихорадка указывает на одно заболевание с двумя отдельными периодами (верблюжья лихорадка): напр., полиомиелит (классический пример), энтеровирусные инфекции, лептоспироз, лихорадка денге, желтая лихорадка, колорадская клещевая лихорадка, лихорадки от укусов крыс (Spirillum minus) и африканские геморрагические лихорадки (лихорадки Марбург, Эбола и Ласса).
Термин «периодическая лихорадка» используют для описания заболеваний или состояний с регулярным периодичным повышением ТТ (циклическая нейтропения, афтозный стоматит, фарингит, аденопатия) или с эпизодами лихорадки, не имеющими строго периодического характера (семейная средиземноморская лихорадка, гибернианская лихорадка, синдром гипер-IgD, синдром Макла-Уэльса). Мнимая, или самоиндуцированная, лихорадка — следствие преднамеренных манипуляций с термометром или инъекций пирогенного материала.
Двойная ежедневная лихорадка (лихорадка, которая достигает пика дважды за 24 ч) классически связана с воспалительным артритом. Как правило, единичный одиночный подъем ТТ не связан с инфекционным заболеванием, он м.б. следствием инфузии компонентов крови и некоторых ЛС, манипуляций с венозным или артериальным катетером на колонизированной микробами поверхности тела. ТТ >41 °C (105,8 °F) возможна в результате дисфункции ЦНС, затрагивающей гипоталамус; повреждения спинного мозга; злокачественной гипертермии; злокачественного нейролептического синдрома; лекарственной лихорадки или теплового удара.
ТТ <36 °C (96,8 °F) м.б. следствием тяжелого сепсиса, но чаще это результат переохлаждения, гипотиреоза или чрезмерного употребления жаропонижающих ЛС.
в) Клинические признаки. Симптомы варьируют от их отсутствия до выраженного недомогания. Дети могут жаловаться на ощущение жара или холода, покраснение лица и дрожь, часто очевидны усталость и раздражительность. Родители отмечают, что ребенок выглядит больным, бледным, и у него снижен аппетит. Причины, лежащие в основе лихорадки, также дают определенную симптоматику: напр., петехии на коже у пациента с лихорадкой могут свидетельствовать о менингококкемии, пятнистой лихорадке Скалистых гор или остром бактериальном эндокардите.
Обычно на каждый 1 °C (1,8 °F) повышения ТТ у детей >2 мес ЧСС увеличивается на 10 уд/мин. Относительная тахикардия (повышение ЧСС несоответственно ТТ) характерно для инфекционных и неинфекционных заболеваний, при которых за клинические проявления ответственны токсины. Относительная брадикардия (нормальная ЧСС на фоне лихорадки) может сопровождать брюшной тиф, бруцеллез, лептоспироз или лекарственную лихорадку.
Брадикардия при лихорадке м.б. результатом дефекта проводимости при поражении сердца вследствие острой ревматической лихорадки, болезни Лайма, вирусного миокардита или инфекционного эндокардита.
г) Диагностика. Рутинные лабораторные обследования не показаны, зачастую достаточно физикального осмотра и сбора анамнеза с прицелом на инфекционные причины, как наиболее частую этиологию острой лихорадки (табл. 2). Необходимо выяснить начало, продолжительность и характер лихорадки; любые сопутствующие признаки и симптомы; наличие контактов с другими больными дома, в детском саду и в школе; недавние поездки и прием ЛС; наличие иммунодефицита и хронических заболеваний; факт недавней вакцинации.
Физическое обследование следует начинать с оценки жизненно важных функций, в т.ч. пульсоксиметрии (гипоксия может указывать на инфекцию НДП). Рекомендуется полный скрининг с головы до ног, поскольку могут быть найдены ключи к основному диагнозу: напр., поражения ладоней и подошв при заражении вирусом Коксаки.
При очевидных причинах лихорадки рутинные лабораторные обследования не практикуют, и назначают соответствующую терапию с повторной оценкой состояния через некоторое время. При неясной этиологии лихорадки показано диагностическое обследование с учетом симптомов в каждом конкретном случае: напр., ребенку с респираторными симптомами и гипоксией рекомендуется РОГК и/или экспресс-тест на АГн РСВ и/или вируса гриппа; при фарингите — экспресс-тест на АГн стрептококка группы А и посев отделяемого ротоглотки; дизурия, боль в спине или пузырно-мочеточниковый рефлюкс в анамнезе требуют ОАМ и посева мочи, геморрагический стул — посев кала; при болезненном внешнем виде ребенка необходим ОАК с лейкоцитарной формулой и посев крови, при скованности мышц шеи и/или подозрении на менингит — анализ СМЖ.
Детям из группы высокого риска необходима более тщательная оценка состояния с учетом возраста, основного заболевания и/или иммунного статуса. Им может потребоваться незамедлительная АБТ еще до выявления возбудителя. Лихорадка у новорожденных и младенцев (0-3 мес), лихорадка у детей старшего возраста и лихорадка неизвестного происхождения обсуждаются в отдельных статьях на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
д) Лечение. Хотя лихорадка обычно беспокоит родителей, нет никаких доказательств того, что высокая температура тела (ТТ) может привести к повреждению головного мозга (ГМ) или другим телесным повреждениям, за исключением редких случаев эпилептического статуса и теплового удара. Нет необходимости проводить терапию лихорадки у здорового ребенка при самоограниченных заболеваниях. Большинство данных свидетельствует о том, что лихорадка — адаптивная реакция, а лечение показано только при определенных обстоятельствах.
Повышение ТТ способствует снижению репликации микробов и усилению воспалительной реакции, но несмотря на эти положительные эффекты, лихорадка увеличивает потребление кислорода, выработку углекислого газа и сердечный выброс, что может усугубить СН у пациентов с заболеваниями ССС или хронической анемией (напр., СКА), у пациентов с ДН вследствие хронических заболеваний легких, у пациентов с СД или врожденными нарушениями метаболизма. Дети от 6 мес до 5 лет подвержены повышенному риску простых фебрильных судорог. Лечение фебрильных судорог должно быть направлено на определение и устранение первопричины лихорадки. У детей с идиопатической эпилепсией также часто наблюдают учащение судорожных приступов на фоне лихорадки. Высокая ТТ во время беременности может оказывать на плод тератогенное влияние.
Лихорадка с ТТ <39 °C (102,2 °F) у здоровых детей обычно не требует лечения. Однако по мере повышения ТТ пациенты начинают чувствовать себя некомфортно, и тогда снижение ТТ становится разумным: напр., если ребенок входит в одну из групп высокого риска или лицо, осуществляющее уход, обеспокоено тем, что лихорадка отрицательно влияет на состояние и поведение ребенка. Жаропонижающая терапия не влияет на течение инфекционных заболеваний. Соблюдение хорошей гидратации — первый шаг к восполнению потерь жидкости в связи с повышенными метаболическими потребностями и потерями по причине лихорадки.
Гиперпирексия >41 °C (105,8 °F) указывает на высокую вероятность поражения гипоталамуса или кровоизлияния в ГМ и требует жаропонижающей терапии. Некоторые исследования показывают, что гиперпирексия м.б. связана со значительным риском тяжелой бактериальной инфекции, но другие исследования не подтвердили эту связь. Наиболее распространенные антипиретики: «Ацетаминофен (парацетамол)» (10-15 мг/кг Q4H) и ибупрофен (дети >6 мес — 5-10 мг/кг Q8H). Жаропонижающие средства снижают температуру за счет уменьшения выработки Pg. При правильном применении антипиретики безопасны. Возможные побочные эффекты: повреждение печени («Ацетаминофен (парацетамол)»), дисфункция ЖКТ и/или нарушения работы почек (ибупрофен).
Родителям и лицам, осуществляющим уход, для наиболее безопасного снижения температуры необходимо выбрать один тип ЛС и записать дозу и время приема во избежание передозировки, особенно если в лечении участвует несколько человек. Физические меры, напр. холодные ванны и охлаждающие одеяла, не считаются эффективными для снижения температуры. Доказательств использования дополнительных и альтернативных медицинских вмешательств также мало.
Лихорадка вследствие определенной инфекционной причины купируется при адекватном лечении основного заболевания (напр., в/в-введением иммуноглобулина для лечения болезни Кавасаки или АБТ для лечения бактериальных инфекций).
