P.S. Мероприятия, изложенные в данной статье на сайте, в РФ регулируются требованиями ФЗ-323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011, ФЗ-52 от 30.03.1999 (ред. от 13.07.2020) «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения», ФЗ-492 от 30.12.2020 «О биологической безопасности в Российской Федерации», Постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 28.01.2021. № 4 «Об утверждении санитарных правил и норм СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней» и рядом др. нормативных актов.
Дети часто путешествуют за границу и в более экзотические места, которые представляют собой особый риск травм и заболеваний. По сравнению со взрослыми, дети с меньшей вероятностью получат предварительную консультацию и с большей вероятностью будут осмотрены медработником/госпитализированы по возвращении из-за болезни, связанной с поездкой.
Медработники, оказывающие ПМСП, сталкиваются с проблемой обеспечения безопасного и здорового путешествия своего пациента независимо от того, совершаются ли поездки в целях туризма, учебы за границей, посещения друзей и родственников, волонтерской деятельности.
По возможности медработникам рекомендуется проконсультироваться со специалистами по медицине путешествий (в РФ с инфекционистом), особенно если они не уверены в советах перед поездкой, специальных вакцинах при путешествиях в экзотическую страну (например, против желтой лихорадки, японского энцефалита, брюшного тифа, бешенства), рекомендациях по ЛС от малярии.
В США медицина путешествий — уникальная специальность, опытные практики медицины путешествий предоставляют специализированные рекомендации по инфекционным и неинфекционным рискам в зависимости от возраста, маршрута, продолжительности, сезона, цели поездки, состояния путешественника (его здоровья, вакцинации). Предварительная консультация включает в себя основные элементы:
(1) безопасность и профилактическое консультирование от травм и заболеваний;
(2) плановые, рекомендуемые и обязательные вакцинации, основанные на оценке индивидуального риска;
(3) консультации, ЛС для самолечения диареи путешественников; (4) химиопрофилактику малярии, если указано в маршруте.
В США рекомендации и требования к вакцинам для поездок в разные страны предоставляются CDC и доступны в Интернете. Некоторые туристические вакцины и ЛС м.б. не рекомендованы из-за особенностей маршрута, продолжительности поездки/состояния пациента. Кроме того, некоторые вакцины не одобрены для детей младшего возраста из-за отсутствия данных/ограниченного иммунологического ответа, но все же могут принести потенциальную пользу молодому путешественнику при введении вакцины не по назначению.
В обоих сценариях рекомендуется консультация/направление к опытному практикующему специалисту в области медицины путешествий, особенно если существует неопределенность в отношении рекомендаций перед поездкой.
Родители путешествующих детей должны проконсультироваться с врачом как минимум за месяц до отъезда, чтобы пересмотреть маршрут поездки, получить консультации по безопасности и профилактике, обеспечить адекватные вакцинации (плановые, рекомендуемые, обязательные), получить необходимые ЛС от хронических заболеваний, ЛС для самолечения диареи путешественников и, при наличии показаний, химиопрофилактики малярии с консультированием. Подготовка ребенка к поездке за границу должна начинаться с акцента на временных аспектах предстоящей поездки, а не только на рисках и заболеваниях, связанных с поездкой.
Вакцинация и набор ЛС необходимо выделить как важные меры, т.к. цель медицинского работника сохранить здоровье ребенка во время путешествия, а не препятствовать путешествию.
а) Путешественники-дети в гостях у друзей и родственников. По сравнению с большинством детей, путешествующих за границу, путешественники-дети, посещающие друзей и родственников — наиболее уязвимая группа населения с уникальным риском заболеваний, связанных с поездками. Путешественники, посещающие друзей и родственников, могут включать иммигрантов, беженцев, мигрантов, студентов, переселенцев, возвращающихся в свою страну происхождения с целью посещения друзей и родственников.
Дети-путешественники, посещающие друзей и родственников, — дети, сопровождающие своих родителей/членов семьи обратно в страну их предков, где сохраняются родственные, социальные и культурные связи. По сравнению с туристами путешественники, посещающие друзей и родственников, с большей вероятностью будут путешествовать более длительный срок, посещать более отдаленные места, путешествовать местными видами транспорта с повышенным риском, иметь более тесный контакт с местным населением и использовать меньше средств защиты от насекомых, пищи, воды.
Взрослые и дети, посещающие в путешествии друзей и родственников, также с меньшей вероятностью будут осознавать риск заболеваний, связанных с поездкой, обращаться за предварительным советом, получать туристические при-вивки/использовать эффективную профилактику малярии по прибытии в страну назначения. Путешествие с посещением друзей и родственников — причина 50-84% случаев завозной малярии среди детей в США (т.е. малярия, приобретенная за пределами США), а вероятность заражения малярией у детей, путешествующих с посещением друзей и родственников, в 4 раза выше, чем у путешественников-туристов.
Среди всех путешественников невакцинированные дети, путешествующие с посещением друзей и родственников, по-прежнему подвержены более высокому риску заражения гепатитом А. Несколько исследований показывают, что путешественники, посещающие друзей и родственников, подвергаются непропорционально высокому риску заболевания брюшным тифом и, возможно, туберкулезом. Медицинским работникам следует узнать, будут ли их пациенты, родившиеся за границей, путешествовать за границу, и искать возможности для проведения предварительных консультаций для путешественников, посещающих друзей и родственников.
б) Темы безопасности и профилактики:
1. Страхование здоровья и эвакуации, основные медицинские условия и лекарства. Родители должны знать, что их полис медицинского страхования может не обеспечивать покрытие госпита-лизации/НМП в зарубежных странах и вряд ли покроет высокие затраты на экстренную медицинскую эвакуацию. Дополнительное медицинское страхование путешествий и страхование эвакуации можно приобрести. Особенно оно рекомендуется для продолжительных маршрутов путешествий, удаленных пунктов назначения и для детей с уже существующими заболеваниями повышенного риска, направляющихся в страны, где стационарное лечение на уровне, сопоставимом с родной страной путешественника, м.б. недоступно.
Список поставщиков медицинского страхования и страхования на случай эвакуации размещен на сайте Государственного департамента США, раздел консультации по международным путешествиям.
Родители детей с заболеваниями должны иметь с собой краткое медицинское заключение, достаточный запас рецептурных ЛС для своих детей с бутылочками, которые четко обозначены этикетками с рецептами. По поводу детей, нуждающихся в уходе специалистов, можно обратиться к международному справочнику по соответствующей специальности. Справочник врачей со всего мира, говорящих по-английски и имеющих определенную квалификацию, доступен в Международной ассоциации медицинской помощи путешественникам. Если за границей срочно потребуется МП, к источникам информации относятся посольство/консульство США, менеджеры отелей, турагенты, обслуживающие иностранных туристов, миссионерские больницы.
Всем детям настоятельно рекомендуется дорожная аптечка, состоящая из рецептурных ЛС, безрецептурных ЛП («Ацетаминофен», антигистамин, пакеты с р-ром для пероральной регидратации, АБ-мазь), бинтов, репеллента от насекомых (диэтилтолуамид/пикаридин), солнцезащитного крема. Детям с устойчивой БА необходимо иметь бронходилататоры, пероральные ГКС для лечения любых обострений БА, возникающих во время зарубежных поездок. Детям с ангионевротическим отеком, анафилаксией, тяжелой аллергией на пищу/насекомых в анамнезе нужно иметь автоинъектор адреналина (EpiPen), антигистаминные ЛП для использования во время путешествий.
Родители и члены семьи должны знать о распространенности поддельных ЛС, отсутствии контроля качества ЛС во многих регионах мира, особенно в странах с низким и средним уровнем доходов. Критически важные ЛС, включая инсулин и недавно прописанные противомалярийные ЛС, следует приобретать до международного путешествия и упаковывать в оригинальные рецептурные контейнеры.
2. Безопасность и предотвращение травм. ДТП — основная причина травм, госпитализаций, смертей детей и взрослых путешественников. Детям нужно обращать внимание на различия в схемах дорожного движения, использовать ремни безопасности. По возможности необходимо брать с собой в поездку детские автокресла. Родители должны знать о дополнительных рисках для маленьких детей, которые могут существовать за границей (открытые балконы, окна без сеток/решеток, оголенные провода, электрические розетки, осколки, яд от вредителей и грызунов, бездомные животные). Развлечения у воды связаны со значительными травмами у путешествующих детей, которые часто остаются без присмотра, спасателей в бассейне и на берегу океана.
3. Контакт с животными. Среди путешественников вероятность нападения домашних/бродячих животных выше, чем нападения диких животных. Раны от укусов животных представляют риск бактериальных инфекций, столбняка, бешенства. Собаки ответственны за >95% всех случаев передачи бешенства в Азии, Африке, Латинской Америке. По оценкам ВОЗ во всем мире ежегодно от бешенства умирает ~55 000 человек, причем подавляющее большинство случаев приходится на Южную Азию, Юго-Восточную Азию, Африку. Реже сообщается о передаче бешенства после укусов кошек, др. плотоядных животных, обезьян, летучих мышей.
Обезьяны макаки в Азии, Северной Африке обитают в городских центрах и на туристических объектах, представляют риск заражения вирусами бешенства, герпеса В после укусов и царапин. Маленькие дети с большей вероятностью будут укушены, получат более серьезные раны лица из-за своего низкого роста. Т.о., они подвергаются более высокому риску заражения бешенством от собак и др. животных во время путешествий и требуют более тщательного наблюдения. Родители всегда должны побуждать своих детей сообщать о травмах от укусов, избегать ласки, кормления, обращения с собаками, обезьянами и др. бездомными животными. Перед поездкой все путешественники должны сделать прививки от столбняка.
Детям, длительно путешествующим людям, экспатриантам и всем людям, которые могут контактировать с животными в регионе, эндемичном по бешенству (в первую очередь, в Африке, Южной и Юго-Восточной Азии), перед международным путешествием следует рассмотреть вопрос о вакцинации от бешенства перед контактом (см. далее Бешенство). Укушенные раны/царапины следует тщательно промыть в течение длительного времени (15 мин) большим количеством воды с мылом. Местный уход за раной существенно снизит риск передачи бешенства от собак и др. млекопитающих.
Следует рассмотреть возможность вакцинации против бешенства после контакта, введения иммуноглобулина против бешенства. Ребенку может потребоваться введение АБ (ампициллин + клавуланат) для предотвращения вторичных инфекций, особенно при укусах животных в области рук, головы, шеи.
в) Обычные детские вакцины, необходимые для путешествий. Родители должны предусмотреть как минимум 4-недельный запас времени до отъезда для оптимального введения вакцины своим детям. Все путешествующие дети должны быть иммунизированы в соответствии с обычным календарем иммунизации детей всеми вакцинами, соответствующими их возрасту. График иммунизации м.б. ускорен, чтобы обеспечить максимальную защиту путешествующих детей, особенно невакцинированных/не полностью вакцинированных детей (см. рис. ниже). Графики плановых и наверстывающих детских прививок для медицинских работников отражен на веб-сайте CDC.
График повторной иммунизации для лиц в возрасте 4 мес-18 лет, которые начинают поздно/опаздывают с вакцинацией более чем на 1 мес. США, 2019 г.
Живые аттенуированные вирусные вакцины нужно вводить одновременно/с интервалом >4 нед, чтобы свести к минимуму иммунологические помехи. В/м-иммуноглобулин влияет на иммунный ответ на иммунизацию против кори и, возможно, на иммунизацию против ветряной оспы. Если ребенку требуется иммунизация против кори/ветряной оспы, вакцины необходимо вводить за 2 нед до или через 3 мес после введения иммуноглобулина (дольше при более высоких дозах в/в-иммуноглобулин). Иммуноглобулин не влияет на иммунный ответ на пероральные вакцины против брюшного тифа, полиовируса, желтой лихорадки.
Вакцины, производимые на основе яиц (желтая лихорадка, грипп), м.б. связаны с реакциями гиперчувствительности, включая анафилаксию у лиц с известной высокой чувствительностью к яйцам. Скрининг путем выяснения побочных эффектов при употреблении яиц — разумный способ выявления лиц, подверженных риску анафилаксии от вакцинации против гриппа/желтой лихорадки. Хотя вакцины против кори и эпидемического паротита производятся на культурах кл. куриного эмбриона, дети с аллергией на яйца имеют очень низкий риск анафилаксии с ними.
1. Дифтерия-столбняк-коклюш. Дети, путешествующие за границу, должны быть полностью вакцинированы против дифтерии, столбняка и коклюша (АКДС), получив 4-ю/5-ю бустерную дозу к 4-6 годам. Разовая доза ЛП подростков/взрослых против столбняка и дифтерии и бесклеточной коклюшной вакцины (Tdap) рекомендуется в возрасте 11-12 лет тем, кто прошел рекомендованную серию первичных DTaP/DTP.
Подростки и взрослые должны получить однократную бустерную вакцину Tdap, если с момента последней дозы прошло >5 лет, т.к. бустер-вакцина, содержащая столбняк (Td/Tdap), м.б. недоступна для лечения предрасположенных к столбняку ран во время международных поездок/в отдаленных районах (приключение путешествия, пустыня).
2. Haemophilus influenzae типа b. Hib — ведущая причина менингита у детей в возрасте 6 мес-3 лет во многих странах с низким и средним уровнем доходов. Перед поездкой все непривитые дети <5 лет должны пройти вакцинацию. Однократная доза вакцины против Hib должна вводиться невакцинированным/частично вакцинированным детям в возрасте >5 лет, если у них есть анатомическая/функциональная аспления, СКА, ВИЧ-инфекция, лейкемия, ЗНО, др. иммунодефицитные состояния. Невакцинированные дети >5 лет не нуждаются в вакцинации, если они не находятся в группе повышенного риска.
3. Гепатит А. НерА — обычная детская вакцина в США. Требуется особое внимание к путешествующим детям, а защита от гепатита А у определенных детей также может включать обеспечение иммуноглобулином. По этой причине вакцинация против гепатита А рассматривается в специализированной программе детской туристической вакцинации.
4. Гепатит В. Гепатит В — инфекция, связанная с путешествиями. Гепатит В широко распространен в большей части мира, включая районы Южной Америки, Африки к югу от Сахары, восточной и юго-восточной Азии и большей части бассейна Тихого океана. В некоторых частях мира от 8-15% населения м.б. хронически инфицированы. Заболевание может передаваться при переливании крови без скрининга на HBsAg, при контакте с нестерилизованными иглами, тесном контакте с местными детьми с открытыми кожными поражениями, половым путем. Вероятность заражения гепатитом В выше у путешественников, длительное время проживающих в эндемичных районах. Частичная защита м.б. обеспечена 1 или 2 дозами, но в идеале 3 дозы должны вводиться перед поездкой.
Для невакцинированных подростков первые 2 дозы вводятся с интервалом в 4 нед, за ними через 8 нед следует 3-я доза (по крайней мере, через 16 нед после первой дозы). Все непривитые дети и подростки должны получить серию ускоренных НерВ до поездки, т.к. 1 или 2 дозы обеспечивают некоторую защиту. Вакцинацию против гепатита В следует начинать, даже если полная серия не м.б. завершена до поездки.
5. Грипп и птичий грипп. Грипп — самое распространенное заболевание, которое можно предотвратить с помощью вакцин, среди детей и взрослых путешественников. Риск заражения гриппом во время международных поездок варьируется в зависимости от времени года, места назначения, контактов людей из разных частей мира, где может циркулировать грипп. В тропических регионах грипп может встречаться в течение всего года, тогда как в регионах с умеренным климатом Южного полушария наибольшая активность наблюдается с апреля по сентябрь. В Северном полушарии грипп обычно активен с ноября по март. Вакцинация против сезонного гриппа настоятельно рекомендуется всем путешественникам-детям и подросткам, у которых нет противопоказаний/тяжелой аллергии на яйца.
В настоящее время нет доступных вакцин, эффективных против штаммов птичьего гриппа (грипп A H5N1 и H7N9), вызывающего серьезную озабоченность во всем мире, т.к. эти штаммы передаются через контакт с инфицированными птицами, меры предосторожности включают в себя недопущение прямого контакта с птицами/по-верхностями с птичьим пометом, избегание птицеферм/ птичьих рынков, употребление в пищу только хорошо приготовленного птичьего мяса/продуктов, частое мытье рук. Осельтамивир — предпочтительный противовирусный ЛП для лечения инфекций, вызванных этими вирусами.
6. Корь-эпидемический паротит-краснуха. Корь — эндемическое заболевание во многих странах с низким и средним уровнем доходов и в некоторых промышленно развитых странах. Она остается основной причиной смерти, предотвратимой вакцинацией, во многих странах мира. Статус вакцины против кори важен для всех путешествующих детей, особенно если они едут в страны с низким и средним уровнем доходов/районы, где наблюдаются вспышки кори. Вакцину против кори, предпочтительно в комбинации с вакцинами против паротита и краснухи (MMR), необходимо вводить всем детям в возрасте 12-15 мес и 4-6 лет, при отсутствии противопоказаний.
Детям, путешествующим за границу, вторую вакцинацию можно сделать уже через 4 нед после первой, чтобы вызвать иммунитет у тех детей, которые не ответили на первую вакцину MMR.
Дети в возрасте 6-12 мес, путешествующие в страны с низким и средним уровнем доходов, должны быть вакцинированы. Моновалентная противокоревая вакцина недоступна в США. Ранняя вакцинация (напр., в возрасте 6-12 мес) обеспечит некоторый иммунитет к кори, но реакция АТл м.б. непродолжительной/продолжительной. Любая вакцина MMR в возрасте <12 мес не засчитывается в график плановой вакцинации. Дети, вакцинированные на раннем этапе с целью международных поездок, должны быть повторно вакцинированы в первый день рож-дения/после, двумя дозами с интервалом не менее 4 нед. Младенцы <6 мес обычно защищены материнскими АТл, и им не требуется ранняя вакцинация MMR перед поездкой.
7. Пневмококковые вакцины. Streptococcus pneumoniae — основная причина бактериальной пневмонии у детей и одна из основных причин бактериемии и бактериального менингита у детей в промышленно развитых странах с низким и средним уровнем доходов. Подготовка ребенка к поездке за границу включает плановую/наверстывающую вакцинацию 13-ва-лентной пневмококковой конъюгированной вакциной (PCV13), а для детей с определенными состояниями высокого риска — использование 23-валентной пневмококковой полисахаридной вакцины (PPSV23).
Однократная доза PCV13 должна быть введена ранее не вакцинированным детям в возрасте 6-18 лет с сопутствующими заболеваниями высокого риска: анато-мической/функциональной аспленией (включая СКА), ВИЧ-инфекцией, врожденным иммунодефицитом/им-мунодефицитным состоянием, хроническим заболеванием сердца/легких, ХПН/нефротическим синдромом, СД, утечкой СМЖ, кохлеарным имплантом. Консультативный комитет по практике иммунизации (ACIP) рекомендует, чтобы дети из группы высокого риска в возрасте >2 лет получали вакцину PPSV23 через >8 нед после их последней дозы PCV13.
Рекомендации ACIP по профилактике пневмококковой инфекции среди младенцев и детей, использующих PCV13 и PPSV23, представлены на сайте CDC.
8. Вакцина от полиомиелита. Полиомиелит был искоренен в Западном полушарии в 1991 г. Полиомиелит — эндемичное заболевание в 3 странах: Афганистане, Нигерии и Пакистане — с дополнительными соседними странами, подверженными риску завоза полиомиелита. График вакцинации против полиовируса в США в настоящее время включает 4-дозную схему полностью инактивированного полиовируса (IPV). Путешествующие младенцы должны начинать серию инактивированной полиовакциной ИПВ уже в возрасте 6 нед (ускоренный режим дозирования для детей см. на рис. выше).
Продолжительность иммунитета, предоставляемого иммунизацией ИПВ, неизвестна. По этой причине однократная бустерная доза ИПВ рекомендована ранее вакцинированным подросткам и взрослым, путешествующим в эндемичные по полиомиелиту районы, если прошло ~10 лет с момента завершения их первичной серии. Оральная вакцина против полиовируса в США больше не доступна.
г) Специализированные вакцины для детей перед путешествиями. В табл. 1 приведены дозировки и возрастные ограничения вакцин, специально вводимых детям, путешествующим за границу.
1. Холера. Холера присутствует во многих странах с низким и средним уровнем доходов, но риск заражения среди путешественников в эти страны чрезвычайно низок. В настоящее время вакцина против холеры не доступна путешественникам в США, хотя эффективная вакцина доступна в др. странах. Путешественники, въезжающие в страны, сообщающие о вспышках холеры, подвергаются минимальному риску заражения холерой, если они принимают адекватные меры предосторожности в отношении безопасной пищи, воды, часто моют руки. В настоящее время ни одна страна/территория не требует вакцинации против холеры в качестве условия въезда.
2. Вакцинация против гепатита А и предварительное введение иммуноглобулина. Вирусный гепатит А — эндемичное заболевание в большинстве стран мира, и путешественники подвергаются риску, даже если их путешествие ограничено обычными туристическими маршрутами. Инфекция может возникнуть в результате употребления в пищу моллюсков, собранных из загрязненных сточными водами, немытых овощей/фруктов, употребления пищи, приготовленной бессимптомным носителем вируса гепатита А. Маленькие дети, инфицированные гепатитом А, часто бессимптомны, но могут передавать инфекцию непривитым детям старшего возраста и взрослым, у которых с большей вероятностью разовьется клинический гепатит. В некоторых районах отсутствует риск заражения гепатитом А, поэтому иммунизация рекомендуется всем путешественникам.
НерА рекомендована в США для всеобщей иммунизации всех детей в возрасте >12 мес, вводится в виде 2 доз с интервалом 6 мес. Однократная доза НерА, введенная путешественникам, обеспечит адекватную защиту. Защитный иммунитет развивается в течение 2 нед после введения начальной дозы вакцины. Комбинированная трехдозовая вакцина НерА-НерВ (твинрикс, GlaxoSmithKline) доступна в США, но лицензирована для использования только у лиц >18 лет. Комбинированная педиатрическая вакцина НерА-НерВ (твинрикс-Junior, GlaxoSmithKline) лицензирована для использования у детей в возрасте 1-18 лет в Канаде и Европе.
Дети <1 года подвержены более низкому риску клинически значимой инфекции гепатитом А, особенно если они находятся на грудном вскармливании/про-живают в районах с чистой водой. Некоторые эксперты рекомендуют использовать предэкспозиционный в/м-иммуноглобулин для детей младше 6 мес, путешествующих за границу в места с повышенным риском, особенно с низкими доходами/в регионы с ограниченными гигиеническими/санитарными условиями. Однако введение Ig снижает иммуногенность живых вирусных вакцин, в частности противокоревой вакцины, которая может понадобиться путешественникам-младенцам. Вакцинацию против кори следует проводить за >2 нед до введения любого иммуноглобулина, и рекомендуется 3-месячный интервал между введением иммуноглобулина и последующей иммунизацией против кори.
Если младенцам проводится ранняя вакцинация против гепатита А (возраст 6-11 мес), а не иммуноглобулин, она не должна засчитываться в стандартную серию двухдозовой вакцины. Как и в случае вакцинации MMR, необходимо принять обоснованное решение, при котором родители должны уравновесить риск заболевания, связанного с поездкой, и побочных эффектов вакцины с потенциальной защитной пользой для путешествующего младенца.
3. Японский энцефалит. Японский энцефалит — заболевание, передающееся комарами во многих районах Азии, особенно в сельских сельскохозяйственных районах. Хотя это основная причина предупреждаемого с помощью вакцин энцефалита у детей во многих азиатских странах и некоторых частях стран западной части Тихого океана, риск заболевания для путешественников, не имеющих иммунитета, невелик. Карта риска заражения/передачи японского энцефалита размещена на сайте CDC.
Большинство случаев инфицирования людей вирусом японского энцефалита протекает бессимптомно, у <1% людей развивается клиническое заболевание. Летальность при симптоматическом заболевании — 20-30%, а частота неврологических/психиатрических осложнений у выживших — 30-50%. Риск заболевания японским энцефалитом для детей неизвестен, но среди всех путешественников он составляет менее 1 случая на 1 млн путешественников в Азию.
Однако, если вы проживаете в сельской местности с активной передачей японского энцефалита в сезон дождей, риск может возрасти до 5-50 случаев на 100 000 населения в год. Считается, что риск неврологических проявлений японского энцефалита после укуса комара выше у детей, чем у взрослых. Заболевание возникает преимущественно с июня по сентябрь в зонах умеренного климата и в течение всего года в тропических зонах. Вакцинация рекомендуется путешественникам, планирующим поездки на срок >1 мес. В сельские районы Азии, где болезнь носит эндемический характер, особенно в районы выращивания риса/свиней. Вакцинация рекомендуется для более коротких посещений таких мест, если путешественник часто будет находиться на открытом воздухе (например, в кемпинге/в походе).
Риск заражения можно значительно снизить, соблюдая стандартные меры предосторожности, чтобы избежать укусов комаров.
Инактивированная вакцина против японского энцефалита, полученная из культуры кл. Vero (иксиаро), заменила более старую инактивированную вакцину, полученную из мозга мышей (жевакс), которая больше не производится. Эффективность вакцины против японского энцефалита составляет >95% у взрослых, которым вводили 2 дозы с интервалом 28 дней. Лицензированный возрастной диапазон для вакцины против японского энцефалита был расширен и теперь включает детей в возрасте >2 мес, с введением доз в 0 и 28 дни.
4. Менингококковые вакцины. В настоящее время в США доступны 3 формы менингококковой вакцины: четырехвалентная полисахаридная вакцина A/C/Y/W-135 (меномун); 2 четырехвалентных конъюгированных вакцины A/C/Y/W-135, MenACWY-CRM (менвео) и MenACWY-D [вакцина менингококковая полисахаридная (серогрупп А, С, Y и W-135) конъюгированная с дифтерийным анатоксином («Менактра»)]; и 2 вакцины против менингококка группы В [вакцина для профилактики менингококковой инфекции, вызываемой Neisseria meningitidis серогруппы В рекомбинантная (рДНК) субъединичная адсорбированная («Бексеро»), труменба].
Дети, путешествующие в те экваториальные страны Африки к югу от Сахары, где заболеваемость менингококковой инфекцией (особенно группа А) наиболее высока, должны получить четырехвалентную вакцину от Neisseria meningitidis, особенно если путешествие продолжительное или проходит в сухой сезон с декабря по июнь. Наибольший риск наблюдается в зоне распространения менингита в Африке к югу от Сахары*, где заболеваемость менингококковой инфекцией в эндемичных регионах — 1000:100 000 населения в год.
Осуществляемые программы вакцинации постоянно проживающего населения моновалентной вакциной группы А в высокоэндемичных районах привели к снижению случаев инвазивных заболеваний. Дети в возрасте 9-23 мес, путешествующие в эти экваториальные африканские страны, где менингококковая инфекция носит гиперэндемический/эпидемический характер, должны получить серию из 2 доз MenACWY-D с интервалом в 8-12 нед. Младенцы в возрасте 2 мес могут получать вакцину MenACWY-CRM в дозах, вводимых в возрасте 2, 4, 6 и 12 мес. Детям 7-23 мес необходимо вводить 2 дозы вакцины с интервалом 8 нед. Конъюгированная вакцина предпочтительнее для детей, она менее эффективна по сравнению с полисахаридной вакциной.
Бустерные дозы конъюгата A/C/Y/W-135 должны применяться каждые 3-5 лет для путешественников, направляющихся в эндемичные районы, в зависимости от возраста ребенка. Поставщики медицинских услуг могут также рассмотреть вопрос о вакцинации против менингококковой инфекции др. маленьким путешественникам, особенно если они совершают поездки в отдаленные/сельские районы стран с низким уровнем доходов, ограниченным доступом к МП, т.к. вспышки менингококковой инфекции могут возникать в любой точке мира. Подтверждение получения четырехвалентной менингококковой вакцины также необходимо лицам, направляющимся в Саудовскую Аравию для ежегодного паломничества хаджа/умры.
Серогруппы А и С чаще связаны с эпидемиями менингита в Африке к югу от Сахары, особенно в поясе менингита в экваториальной Африке в течение месяцев засушливого сезона (с декабря по июнь). Серогруппы Y и W-135 обнаружены при вспышках менингококковой инфекции. Серогруппа В связана с более спорадическими случаями инвазивного менингококкового заболевания в промышленно развитых странах, включая США. Плановая вакцинация путешественников менингококковой вакциной В в настоящее время не рекомендуется. Дополнительная информация о вакцинах о схемах вакцинации против менингококковой инфекции и интервалах повторной вакцинации размещена на веб-сайте CDC.
5. Бешенство. Бешенство — эндемическое заболевание во многих странах Африки, Азии, Центральной и Южной Америки. Дети подвергаются особому риску, потому что они реже сообщают об укусах и потому что укусы лица чаще встречаются у детей. Бешенство может иметь длительный латентный период (месяцы) и всегда приводит к летальному исходу при появлении клинических симптомов.
Предконтактная профилактика рекомендуется детям с длительными поездками в регионы высокого риска, особенно детям-эмигрантам и детям младшего возраста, путешествующим/живущим в сельской местности, где энзоотическое бешенство собак является эндемическим. Вакцинация от бешенства также должна быть рассмотрена для путешественников, путешествующих самостоятельно (пеших туристов, байкеров); лиц, которые могут контактировать с переносчиками бешенства (например, учащихся, занимающихся охраной животных/летучих мышей); путешественников, направляющихся в эндемичные по бешенству регионы, где вакцинирование проведено своевременно и эффективно после заражения. Профилактика м.б. недоступна после укуса животного.
Большинство укусов животных в эндемичных по бешенству районах требует НМП, особенно укусы бродячих собак, др. плотоядных животных, летучих мышей. Незамедлительное промывание раны должно сопровождаться незамедлительным назначением в МО соответствующей вакцины для профилактики перенесенного бешенства. Постконтактная профилактика требуется даже лицам, получившим предконтактную вакцинацию. Алгоритмы вакцинации до и после контакта одинаковы, независимо от возраста пациента.
В мире существует множество вакцин против бешенства. В США доступны 2 вакцины против бешенства: вакцина на основе диплоидных клеток человека (HDCV; англ. Human diploid cell culture rabies vaccine; имовакс, Sanofi Pasteur, SA) и вакцина из очищенных клеток куриного эмбриона (РСЕС; рабаверт, Novartis). Предконтактная профилактика вводится в/м (HDCV или РСЕС) в виде 3 доз (1 мл) на 0, 7, 21 или 28-й день.
Постконтактная профилактика вводится в виде 4 доз (1 мл) вакцины HDCV или РСЕС в/м на 0, 3, 7 и 14-й день. Лицам с ослабленным иммунитетом необходимо ввести 5-ю дозу на 28 день. Ранее вакцинированным лицам нужно рекомендовать в/м-введение 2 доз (1 мл) в 0 и 3-й дни. Ранее не вакцинированные лица также должны получать иммуноглобулин против бешенства (RIG; англ. Rabies Immune Globulin, 20 МЕ/кг), при этом как можно большая часть дозы инфильтрируется вокруг места раны во время первоначальной постконтактной профилактики. Ранее вакцинированные лица не нуждаются в RIG.
Неочищенные/очищенные ЛП лошадиного RIG все еще используются в некоторых странах с низким и средним уровнем доходов и связаны с более высоким риском тяжелых реакций, включая сывороточную болезнь и анафилаксию. Очищенные вакцины, полученные из кл. культур, также не всегда доступны за рубежом; путешественники должны знать, что любые вакцины против бешенства, полученные из нервной ткани, несут повышенный риск побочных реакций, часто с неврологическими последствиями. Если профилактика бешенства начата за границей, нейтрализующие титры необходимо проверить по возвращении и завершить иммунизацию вакциной, полученной из кл. культур.
Если профилактика бешенства не м.б. обеспечена за границей, детей с укусами высокого риска (напр., бездомных собак) следует срочно доставить в место, где они могут получить профилактику, потому что вакцинацию нужно начинать как можно скорее после укуса и в идеале в течение 24 ч. Младенцы и маленькие дети хорошо реагируют на вакцину против бешенства, и вакцинация до и после контакта может проводиться в любом возрасте с использованием той же дозы и схемы, что и у взрослых. Отдельные путешественники, одновременно получающие мефлохин/хлорохин, могут иметь ограниченную иммунную реакцию на в/к вакцину против бешенства, и их следует вакцинировать в/м. Путь введения идентификатора в настоящее время не рекомендуется в США.
6. Туберкулез. Риск туберкулеза у типичного путешественника невелик. Тестирование на туберкулез до и после поездки — спорный вопрос, оно должно проводиться на индивидуальной основе в зависимости от маршрута, продолжительности, видов деятельности (напр., работа в больнице). Иммунизация БЦЖ еще более противоречива. Вакцина БЦЖ обладает различной эффективностью в снижении тяжелой формы туберкулеза у младенцев и детей младшего возраста, недоступна в США и, как правило, не рекомендуется для путешественников-детей. Заражение Mycobacterium bovis можно предотвратить, избегая употребления непастеризованных молочных продуктов.
7. Брюшной тиф. Инфекция Salmonella typhi/брюшной тиф, распространена во многих странах с низким и средним уровнем доходов в Азии, Африке, Латинской Америке. Вакцинация от брюшного тифа рекомендуется для большинства детей >2 лет, которые путешествуют на Индийский субконтинент, т.к. заболеваемость брюшным тифом у путешественников на Индийский субконтинент в 10-100 раз выше, чем во всех др. направлениях путешествий. Настоятельно следует рассмотреть вопрос о вакцинации др. путешественников в страны с низким и средним уровнем дохода, особенно если они — путешественники, посещающие друзей и родственников, не имеют доступа к надежной чистой воде и пище, путешествуют в течение длительного времени, едят экзотические продукты.
Две вакцины против брюшного тифа, в/м Vi-полисахаридная вакцина и пероральная живая аттенуированная вакцина штамма Ту21а, рекомендуются для использования у детей в Соединенных Штатах. Обе вызывают защитный ответ у 50-80% реципиентов. Вакцина Ту21а может обеспечить частичную защиту от Salmonella paratyphi, еще одной причины кишечной лихорадки. Путешественников, у которых ранее был диагностирован брюшной тиф, необходимо вакцинировать, т.к. перенесенная инфекция не дает долгосрочного иммунитета.
Вакцина Vi-полисахаридная разрешена для использования у детей >2 лет. Ее можно вводить в любое время перед отъездом, но в идеале нужно вводить за 2 нед до поездки, ревакцинировать через 2-3 года. Оральная вакцина Ту21а может использоваться только у детей в возрасте >6 лет, вводится в 4 дозах в течение 1 нед. Капсулы с эн-теросолюбильным покрытием необходимо проглатывать, запивая прохладным/комнатной температуры напитком, по крайней мере, за 1 ч до еды через день, до завершения 4 доз.
Капсулы от брюшного тифа для перорального применения должны оставаться охлажденными (не замороженными).
Капсулы нельзя вскрывать, т.к. эффективность вакцины зависит от того, что при проглатывании целиком капсулы должны пройти через кислое содержимое желудка. Пероральная вакцина вызывает иммунный ответ длительностью 5-7 лет (в зависимости от национальной маркировки). АБ подавляют иммунный ответ на пероральную вакцину Ту21а, в связи с чем вакцину не следует вводить в течение 72 ч после приема АБ, избегать приема АБ в течение 7 дней после завершения серии вакцинации. Исследования показывают, что мефлохин, хлорохин, атовакврн-прогуанил можно вводить одновременно с пероральной вакциной Ту21а, не влияя на иммуногенность вакцины. Оральную вакцину Ту21а нельзя вводить детям с ослабленным иммунитетом; эти дети должны получить в/м вакцину Vi-полисахарида.
8. Желтая лихорадка. Желтая лихорадка — вирусное заболевание, передаваемое комарами, напоминающее др. вирусные геморрагические лихорадки, но с более выраженным поражением печени. Желтая лихорадка присутствует в тропических районах Южной Америки, Африки.
Вакцинация против желтой лихорадки показана детям >9 мес, путешествующим в эндемичные районы. Многие страны по закону требуют наличие вакцинации против желтой лихорадки у путешественников, прибывающих из эндемичных районов, некоторые африканские страны требуют доказательства вакцинации от всех прибывающих путешественников. Текущие рекомендации можно получить, связавшись с государственными/местными департаментами здравоохранения/с Отделом трансмиссивных инфекционных заболеваний CDC.
Большинство стран принимают медицинский отказ для детей, которые слишком малы для вакцинации (<6 мес), для лиц с противопоказаниями к вакцинации. Дети с бессимптомной ВИЧ-инфекцией м.б. вакцинированы, если невозможно избежать контакта с вирусом желтой лихорадки.
Вакцина против желтой лихорадки (0,5 мл п/к), живая аттенуированная вакцина (штамм 17D), созданная на куриных эмбрионах, безопасна, высокоэффективна для детей >9 мес, но у младенцев младшего возраста она связана со значительно повышенным риском вакцино-ассоциированного энцефалита (0,5-4:1000), др. тяжелыми реакциями. Вакцину против желтой лихорадки нельзя вводить младенцам <6 мес.
Младенцы в возрасте 6-8 мес должны быть вакцинированы только после консультации с CDC/экспертом по медицине путешествий для оценки текущей эпидемиологической ситуации по маршруту и продолжительности поездки, риска контактов с вирусом желтой лихорадки, рисков вакцинации.
У детей >9 мес побочные эффекты редки, хотя сообщалось о связанных с вакциной нейротропных, висцеротропных заболеваниях. Риск этих реакций выше у лиц с заболеванием тимуса, измененным иммунным статусом, рассеянным склерозом, в возрасте >60 лет, а также у детей <9 мес (нейротропное заболевание). Вакцинация против желтой лихорадки противопоказана беременным и кормящим матерям, за исключением случаев, когда длительные поездки в эндемичные по желтой лихорадке районы неизбежны.
Детям с иммунодефицитом/иммуносупрессивным состоянием, заболеванием/дисфункцией тимуса (например, синдромом ДиДжорджи)/анафилактическими реакциями на яйца в анамнезе не следует вводить вакцину против желтой лихорадки. С помощью этой вакцины развивается длительный иммунитет, возможно, даже на всю жизнь. С июля 2016 г. ВОЗ и страны, соблюдающие международные медико-санитарные правила, больше не требуют ревакцинации каждые 10 лет. Тем не менее люди, путешествующие в районы высокого риска с активной передачей желтой лихорадки и предполагающие частое/длительное пребывание, должны получать повторную вакцинацию каждые 10 лет.
д) Диарея путешественников. Употребление зараженной пищи/воды делает диарею, связанную с поездкой, распространенной жалобой на здоровье среди международных путешественников.
Диарея путешественников, характеризующаяся увеличением в >2 раз частоты несформированного стула, встречается у 40% всех путешественников за границу. Дети, особенно <3 лет, имеют более высокую частоту диареи, более серьезные, продолжительные симптомы, чем взрослые, с зарегистрированной частотой приступов 60% у детей <3 лет.
Важный фактор риска диареи путешественников — страна назначения. К зонам высокого риска (уровень атак 25-50%) относятся страны Латинской Америки, Африки, Ближнего Востока, страны с низким и средним уровнем доходов, Азия. Промежуточный риск встречается в странах Средиземноморья, Китае, Израиле.
Зоны низкого риска включают Северную Америку, Северную Европу, Австралию, Новую Зеландию. Фекально-оральные диарейные патогены, которые дети приобретают во время путешествий, аналогичны возбудителям, приобретаемым взрослыми, включают энтеротоксигенные и энтероагрегативные Escherichia coli, Campylobacter, Salmonella (преобладают нетифоидные серотипы), Shigella spp. Кишечные простейшие — менее частая причина диареи путешественников, чем бактериальные патогены; лямблии — более вероятная протозойная причина стойкой диареи. Менее распространенные простейшие, связанные с путешествиями, — Cryptosporidium spp., Entamoeba histolytica, Cyclospora.
Вирусные инфекции, особенно ротавирусные, норовирусные, могут вызывать у детей диарею, связанную с путешествиями. Клиницисты должны знать, что не все диарейные заболевания у детей передаются через пищу/воду; у детей с лихорадкой, больных малярией, также м.б. рвота и/или диарея без крови, им м.б. ошибочно поставлен диагноз «диарея путешественника».
1. Руководство по профилактике диареи путешественников. Гигиена пищевых продуктов и воды — важная мера по сокращению случаев диареи путешественников у детей. Перед поездкой необходимо предложить составить списки продуктов, которые необходимо избегать, или предложить простой, популярный, но менее эффективный метод уменьшения диареи путешественников: «Отварите, очистите, приготовьте или забудьте!». Большинство исследований показывают, что такие диетические предписания сложно соблюдать, они мало влияют на частоту возникновения диареи путешественников.
Согласно исследованиям, у взрослых риск развития диареи путешественников в большей степени связан с тем, где, но не что ест путешественник.
Прием пищи в доме родственника/друга, как правило, безопаснее, чем еда в ресторане, где может отсутствовать гигиена на кухне и надлежащее охлаждение, а мытье рук сотрудниками может быть спорадическим.
В целом, медработники могут дать семейным путешественникам несколько здравых советов по употреблению еды и воды. Кипяченая/бутилированная вода, горячие напитки, напитки в банках/бутылках чаще безопасны для употребления. Следует избегать льда. В странах с низким и средним уровнем доходов водопроводная вода, как правило, небезопасна для питья/чистки зубов. Кипячение воды в течение >1 мин/3 мин на высоте >2000 м остается надежным методом обеззараживания воды. Тщательно приготовленные и горячие блюда почти всегда безопасно есть. Сухие продукты (выпечка, хлеб, печенье) безопасны для употребления. Необходимо избегать прием непастеризованного молока/др. молочных продуктов (сыра).
Следует поощрять грудное вскармливание маленьких детей, особенно младенцев <6 мес, чтобы уменьшить воздействие загрязненной воды/смеси. Всем детям следует напоминать о мытье рук перед едой и после игр с почвой/животными.
Химиопрофилактика диареи путешественников детям не рекомендуется.
2. Лечение диареи путешественников. Обезвоживание — самая большая опасность при диарее у маленького ребенка. Родители должны быть осведомлены о симптомах, признаках обезвоживания, их необходимо проинструктировать по применению р-ров для регидратации. Расфасованные ВОЗ пакеты с р-рами для пероральной регидратации, которые можно приобрести в магазинах/аптеках почти во всех странах с низким и средним уровнем доходов, должны быть частью дорожного набора ребенка. Р-р для пероральной регидратации следует смешать с бутилированной/кипяченой водой в соответствии с указаниями, давать ребенку медленно, по мере переносимости, пока симптомы не исчезнут.
Прием ЛС, снижающих моторику (дифеноксилат, лоперамид), необходимо избегать у младенцев и маленьких детей. ААР не рекомендует их рутинное использование при остром гастроэнтерите. Использование обстипационных ЛС м.б. показано у детей старшего возраста, подростков с афебрильной, некровавой диареей путешественника. В общем, обстипационные ЛС не являются противопоказанием к частой пероральной регидратации, т.к. постоянная потеря жидкости в кишечнике, вероятно, продолжится, несмотря на уменьшение стула. Висмута субсалицилат противопоказан при остром гастроэнтерите в связи с его токсичностью, риском развития синдрома Рейе.
3. Возможное лечение антибиотиками. Пероральная регидратация — основной метод лечения диареи путешественников у детей. Тем не менее путешествующему ребенку следует назначать АБ с указанием для родителей начать предполагаемое лечение на ранних стадиях диареи. Системные АБ могут снизить длительность и тяжесть диареи, особенно если предполагаемое назначение АБ начато сразу после начала диареи путешественника. ЛП выбора у детей в этом случае — азитромицин (10 мг/кг 1 р/сут до 3 дней, максСД — 500 мг).
Ципрофлоксацин (10 мг/кг 2 р/сут до 3 дней, максРД 500 мг) — ЛП альтернативы у детей >1 г, но он не показан путешественникам на Индийский субконтинент/ Юго-Восточную Азию, где устойчивость к фторхинолону — обычное явление. Е. coli, продуцирующая шиготоксин, такая как Е. coli 0157: Н7 — крайне редкая причина диареи путешественников у детей в непромышленных странах, где польза от предполагаемой АБТ перевешивает низкий риск развития ГУС у путешествующих детей, даже при кровавой диарее. Родители должны знать, что использование АБ для лечения диареи путешественников связано с колонизацией высокорезистентными микроорганизмами (напр., Enterobacteriaceae, продуцирующими β-лактамазу расширенного спектра действия). Эти микроорганизмы могут спровоцировать инфекции при возвращении из путешествия домой.
Азитромицин — предпочтительный АБ при диарее у путешественников, очень эффективен против большинства бактериальных патогенов, вызывающих диарею. Его можно принимать в виде порошка, который при необходимости можно разбавить безопасной водой в жидкую суспензию. Ампициллин, триметоприм-сульфаметокса-зол, эритромицин — не показаны для самолечения диареи путешественников из-за широко распространенной устойчивости среди диарейных патогенов. Диарея путешественника, проявляющаяся кровавым стулом, постоянно высокой лихорадкой, ознобом, сильной или локализованной болью в животе/продолжающейся потерей жидкости, должна требовать дополнительного медицинского осмотра.
е) Инфекции, передаваемые насекомыми. Инфекции, передаваемые насекомыми, которым подвержены путешествующие дети, — малярия, денге, чикунгунья, желтая лихорадка, вирус Зика, японский энцефалит, в зависимости от региона путешествия. Малярия передается при укусах комаров Anopheles в ночное время, а денге — комаров Culex, Aedes, преимущественно активных в течение дня. Необходимо рекомендовать семьям защищать детей от укусов дневных и ночных комаров, т.к. во многих регионах мира, где обнаружена малярия, также есть болезни, передаваемые дневными укусами комаров (денге, Зика, чикунгунья). Необходимо информировать сексуально активных подростков и молодых людей о рисках поездки в эндемичные по вирусу Зика регионы в пик сезона. Помимо предотвращения укусов насекомых с помощью репеллентов, с путешественником следует обсудить методы контрацепции.
Укусы насекомых можно уменьшить, надев соответствующую одежду, используя репелленты от насекомых, содержащие N,N-диэтил-m-толуамид (ДЭТА)/пикаридин. ААР рекомендует избегать использования репеллентов, содержащих ДЭТА, у детей <2 мес. Сообщалось о редких случаях неврологических осложнений у очень маленьких детей, подвергшихся ненадлежащему, частому применению репеллентов, содержащих ДЭТА (>10 р/сут), или у детей, слизывающих ДЭТА. 25-30% ДЭТА необходимо наносить Q4-6H PRN, 5-7% ДЭТА обеспечивает только 1-2 ч защиты. Концентрация ДЭТА >40-50% не обеспечивает длительное время защиты, у детей не рекомендуется.
Пикаридин не содержит отдушек, эффективен, хорошо переносится на открытых участках кожи и лица, имеет сопоставимую эффективность с ДЭТА, но с меньшим раздражением при вдыхании или кожном раздражении. Пикаридин в концентрациях >20% обеспечивает адекватную защиту от комаров Anopheles — переносчиков малярии. При нанесении солнцезащитного крема и репеллента от насекомых сначала необходимо нанести солнцезащитный крем, а затем ДЭТА/пикаридин.
Распыление/обработка одежды перметрином, синтетическим пиретроидом — безопасный, эффективный метод дальнейшего уменьшения укусов насекомых у детей. Перметрин можно наносить непосредственно на одежду, сетку, обувь, головные уборы. Перед выходом необходимо дать ему полностью высохнуть. Как инсектицид, перметрин не следует наносить на кожу. Одежда, обработанная перметрином, сохраняет репеллентность и инсектицидную активность даже при многократной стирке. В конечном итоге одежду необходимо будет повторно обработать для сохранения отталкивающих св-в, согласно этикетке продукта. Прикроватные сетки, особенно сетки, пропитанные перметрином, также снижают риск укусов насекомых, их использование настоятельно рекомендуется в малярийных районах.
ж) Химиопрофилактика малярии. Малярия, инфекция, переносимая комарами, — ведущая паразитарная причина смерти детей во всем мире. Из 5 видов Plasmodium, инфицирующих людей, Plasmodium falciparum вызывает наибольшую заболеваемость и смертность. Ежегодно >8 млн граждан США посещают эндемичные по малярии районы мира (страны Африки к югу от Сахары, Центральная и Южная Америка, Индия, Юго-Восточная Азия, Океания). Согласно исследованию ВОЗ, в Европе среди детей наблюдаются 15-20% завозных случаев малярии.
Учитывая серьезное «возрождение» малярии, а также увеличение числа поездок среди семей с маленькими детьми, от врачей промышленно развитых странах требуется давать советы по профилактике, диагностике, лечению малярии. Факторы риска тяжелой формы малярии и смерти — неадекватное соблюдение режима химиопрофилактики, задержка обращения за МП, задержка постановки диагноза и неиммунный статус, но уровень смертности от завозной малярии у детей из неэндемичных стран составляет <1%. CDC постоянно обновляет информацию по химиопрофилактике малярии. Важно проверять эту обновленную информацию, т.к. рекомендации по профилактике и лечению часто меняются в результате изменения риска развития малярии в различных регионах мира, структуры резистентности к плазмодиям, доступности новых противомалярийных ЛП.
Избегание укуса комаров, барьерная защита от комаров — важная часть профилактики малярии для путешественников в эндемичные районы. Комар Anopheles питается круглосуточно (нет циркадных ритмов). Путешественники должны оставаться в хорошо защищенных местах, носить одежду, закрывающую большую часть тела, спать под сеткой (в идеале, пропитанной перметрином), использовать репелленты от насекомых с ДЭТА. Родителям не следует брать с собой маленьких детей в поездки, влекущие вечернее/ночное пребывание в районах, эндемичных по Р. falciparum.
Химиопрофилактика — краеугольный камень профилактики малярии у детей и взрослых, не имеющих иммунитета, путешествующих в эндемичные по малярии районы, но она не заменяет др. защитные меры. Путешественники часто не применяют предписанные меры профилактики малярии/вообще не принимают их. Они с большей вероятностью будут использовать профилактические противомалярийные ЛП, если их врачи перед отъездом предоставят соответствующие рекомендации, проведут обучение. Однако в одном исследовании только 14% лиц, обратившихся за МП, получили правильную информацию о профилактике малярии. Семьи с детьми, которые навещают друзей и родственников, особенно редко проходят профилактику малярии/обращаются за МП перед поездкой.
Устойчивость Р. falciparum к традиционному химиопрофилактическому ЛС, хлорохину, широко распространена, и в большинстве регионов мира необходимо использовать др. ЛС (табл. 2). Факторы, которые необходимо учитывать при выборе подходящих химиопрофилактических ЛП, схем дозирования — возраст ребенка, маршрут поездки (в т.ч., будет ли ребенок путешествовать в районы риска в пределах конкретной страны и присутствует ли в стране устойчивый к хлорохину Р. falciparum), наличие вакцинации, аллергии, др. известных побочных реакций на противомалярийные ЛС, доступность МП во время путешествия.
Детям, путешествующим в районы с устойчивым Р. falciparum к хлорохину, в качестве профилактики малярии можно назначать мефлохин (атоваквон + прогуанил)/доксициклин (детям >8 лет). При поездках продолжительностью <4 нед предпочтительный ЛП — (атоваквон + прогуанил), т.к. его дают только в течение короткого периода до и после путешествия. (Атрвакврн + прогуанил)/доксициклин показаны для поездок любой продолжительности в западную Камбоджу, границы между Таиландом и Камбоджей, Таиландом и Мьянмой из-за устойчивости в этих регионах к мефлохину. В периоды путешествий >4 нед во все др. районы с устойчивым Р. falciparum к хлорохину, предпочтительное ЛС — мефлохин, т.к. его режим дозирования 1 р/нед.
Мефлохин одобрен FDA только для детей с МТ >15 кг, но CDC рекомендует профилактику мефлохином для всех детей независимо от веса, т.к. риск развития тяжелой формы малярии превышает риск потенциальной токсичности мефлохина. Побочные эффекты у взрослых, принимающих для профилактики мефлохин, — 10-25% случаев нарушения сна и дисфории, реже — более серьезные нервно-психические симптомы. Эти побочные эффекты у детей встречаются реже. Др. возможные побочные эффекты терапии мефлохином — тошнота, рвота.
Отсутствие жидких/суспензионных ЛП для всех противомалярийных ЛС может затруднить введение. Если дети не способны принимать таблетки, родители должны вернуть хлорохин/мефлохин по рецепту в аптеку, где им могут измельчить таблетки/поместить точные дозы в гелевые капсулы. Затем родители могут открыть гелевые капсулы и посыпать порошком пищу. Важно замаскировать эти ЛС, имеющие горький вкус. Шоколадный сироп успешно используется в качестве маскировки для ЛС. Лицам с депрессией, психоневрологическими расстройствами, судорожными расстройствами/нарушениями сердечной проводимости мефлохин противопоказан.
Фиксированная комбинация (атоваквон + прогуанил) — эффективная, безопасная химиопрофилактика для путешественников в эндемичные по малярии районы, устойчивые к хлорохину. Побочные эффекты — нечастые, легкие (боль в животе, рвота, головная боль), редко приводящие к прекращению приема ЛС. Профилактику (атоваквон + прогуанил) следует принимать каждый день во время еды, т.к. это лучше подходит для профилактики в течение коротких периодов воздействия. Недавние данные позволяют дозировать ЛП у пациентов с МТ <5 кг, хотя его использование у детей с МТ 5-10 кг не показано.
Ежедневный прием доксициклина — альтернативный режим химиопрофилактики, устойчивой к хлорохину малярии, вызванной Р. falciparum. Доксициклин широко используется, эффективен, но он противопоказан детям <8 лет из-за риска окрашивания постоянных зубов. Побочные эффекты (тошнота, рвота, светочувствительность, вагинальный кандидоз) относительно редки. Лица, принимающие доксициклин для профилактики, должны быть предупреждены о необходимости уменьшения воздействия прямых солнечных лучей для сведения к минимуму возможной светочувствительности.
Примахин также успешно применялся в качестве химиопрофилактики, особенно в областях с высокой распространенностью Plasmodium vivax, Plasmodium ovale, но данные о его применении у детей без иммунитета ограничены. Профилактика примахином для детей должна проводиться только после консультации с CDC/специалистом по медицине путешествий (в РФ с инфекционистом).
Хлорохин (хлорохин + прогуанил), азитромицин не обеспечивают адекватной защиты детей, путешествующих в эндемичные по малярии районы, устойчивые к хлорохину.
В тех регионах мира, где Р. falciparum остается хлорохин-чувствительным (Гаити, Доминиканская Республика, Центральная Америка к западу от Панамского канала и некоторые страны Ближнего Востока), хлорохин — ЛП выбора для химиопрофилактики малярии. Обновленная информация о восприимчивости к хлорохину и рекомендуемой профилактике малярии доступна на сайте CDC.
Покидая территорию, эндемичную для Р. vivax/Р ovale после длительного посещения (чаще >3 мес), путешественники должны рассмотреть возможность терминальной (пост-контактной) профилактики с помощью приема в течение 14 дней примахина (0,5 мг/кг в сут основания, максСД 30 мг или 52,6 мг соли) для эрадикации экстра-эритроцитарных форм Р. vivax, Р. ovale и предотвращения рецидивов. Скрининг на дефицит Г-6-ФД обязателен перед лечением примахином, т.к. он противопоказан лицам с Г-6-ФД-дефицитом (может вызвать тяжелый гемолиз).
Небольшие количества противомалярийных ЛП выделяются с грудным молоком. Количество перенесенного ЛП не считается вредным/достаточным для обеспечения адекватной профилактики малярии. Не рекомендуется длительное воздействие доксициклина через грудное молоко у младенцев.
Самолечение предполагаемой малярии во время путешествий — спорный вопрос. Его не следует заменять обращением за соответствующей МП, но его можно рассматривать в особых обстоятельствах (поездка в отдаленные районы, непереносимость профилактики/отказ путешественника от химиопрофилактики). Самостоятельное лечение ЛС должно отличаться от назначенной химиопрофилактики. Следует проконсультироваться с CDC или специалистом по медицине путешествий, если путешественник рассматривает возможность самолечения.
з) Возвращающийся путешественник. Оценка после путешествия — часть медицины путешествий, постоянного ухода. Врачи, не знакомые с болезнями, которые возникают в странах с низким и средним уровнем доходов, часто неправильно диагностируют причину болезни у ребенка, возвращающегося из заграничной поездки. Среди возвращающихся пациентов, выявленных на сайтах сети эпиднадзора GeoSentinel, распространенные заболевания включали (в порядке убывания частоты): малярию, лямблиоз, лихорадку денге, кампилобактериоз, кожную мигрирующую личинку, кишечную лихорадку, пятнистую лихорадку (риккетсиоз), лихорадку чикунгунья, гепатит А, грипп. Вернувшимся детям, тяжело болеющим/с постоянной лихорадкой, необходимо проконсультироваться у детского туристического врача/специалиста по инфекционным заболеваниям. Причину лихорадки можно предположить по географическому региону (табл. 3) и инкубационному периоду (табл. 4).
Среди всех лиц, вернувшихся из путешествия (дети и взрослые), были отмечены 3 основных типа заболеваний (табл. 5). Этиология каждой из этих форм болезни частично зависит от страны/географического региона, который посетил путешественник (см. табл. 3). В табл. 6 охарактеризованы симптомы/синдромы предполагаемого диагноза.
Лихорадка — особенно тревожный симптом. Детей с лихорадочным/системным заболеванием после недавней поездки в район, эндемичный по малярии, необходимо незамедлительно обследовать на малярию, особенно если они побывали в странах Африки к югу от Сахары и Папуа-Новой Гвинее. Малярия, вызванная Р. falciparum, часто проявляется в течение 1-2 мес после возвращения из поездки в эндемичный район по малярии, но может возникнуть в течение первого года после возвращения. Напротив, симптомы малярии, вызванной Р. vivax/P. ovale, часто проявляются позже после путешествия (т.е. через несколько месяцев), имеют более легкую степень тяжести заболевания и могут рецидивировать, если не диагностированы/неправильно лечены. Др. симптомы малярии м.б. неспецифическими и включать: озноб, недомогание, головную боль, миалгию, рвоту, диарею, кашель, возможно судороги.
У детей чаще, чем у взрослых отмечается более высокая ТТ, ЖКТ-симптомы, гепатомегалия, спленомегалия, тяжелая анемия, тромбоцитопения (без усиленного кровотечения). Тромбоцитопениия и лихорадка у ребенка, вернувшегося из эндемичного района, с большой вероятностью указывают на малярию.
Если есть клиническое подозрение на малярию, для постановки диагноза необходимо выполнить мазки в толстой и тонкой капле крови. Если результаты изначально отрицательные, необходимо сделать >2 дополнительных мазков через 12-24 ч после первых мазков. Экспресс-тесты на АГн малярии (BinaxNOW Malaria) одобрены FDA и чувствительны для диагностики P. falciparum. Лечение необходимо начинать сразу же после подтверждения диагноза/эмпирически, если тяжелые симптомы с подозрением на малярию. Лечение нужно назначить после консультации со специалистом по детским инфекционным заболеваниям и/или CDC для получения обновленной информации о ЛП выбора, аналогичных таковым для взрослых. Необходимо проявлять особую осторожность с маленькими детьми, пациентами без иммунитета и беременными с малярией, вызванной Р. falciparum; рассмотреть вопрос о госпитализации таких пациентов до тех пор, пока не будет наблюдаться достоверное улучшение состояния пациента.
Кишечную лихорадку (брюшной тиф) необходимо предполагать у детей с постоянной/рецидивирующей лихорадкой после возвращения с Индийского субконтинента. Для диагностики кишечной лихорадки могут потребоваться несколько посевов крови, посев кала. Денге — еще одна причина лихорадки и системных заболеваний у больных путешественников, возвратившихся из Юго-Восточной Азии, Карибского бассейна, Центральной и Южной Америки, с Индийского субконтинента. Многие бактериальные и протозойные причины острой диареи путешественников могут также вызывать лихорадку и системные симптомы у детей. Существуют дополнительные связанные с путешествием лихорадочные, диарейные и дерматологические заболевания, наиболее распространенные этиологии которых можно найти в табл. 5 и 6.
и) Путешественник подросток. Подготовка подростка, собирающегося в поездку за границу, может стать проблемой для большинства врачей. Учеба за границей, годичный отпуск, гуманитарная волонтерская работа, приключения, туризм — вот многие из причин для поездки в страны с ограниченными ресурсами. Хотя многие проблемы, связанные с путешествиями и обсуждаемые в данной статье на сайте, относятся к этой группе, др. виды деятельности с высоким риском (половые сношения, употребление алкоголя, вождение, употребление запрещенных наркотиков, приключенческие путешествия — альпинизм, рафтинг, каякинг, езда на велосипеде) требуют особого внимания и обсуждения с путешественником, его родителями/опекунами. Такие темы, как контакт с ВИЧ, ИППП, сексуальное насилие, незапланированная беременность, могут потребовать специальных профилактических стратегий, таких как использование презервативов, контрацепция, постконтактная ВИЧ-профилактика.
