Лихорадка — самая частая причина обращения ребенка за МП. В то время как у большинства младенцев и детей лихорадка вызывается доброкачественными вирусными заболеваниями, у небольшого процента м.б. более серьезные инфекции. В отличие от детей <2 мес, у детей старшего возраста при лихорадке педиатры могут чаще полагаться на симптомы и результаты физикального обследования для установления диагноза.
Диагностические исследования, включая лабораторные и рентгенографические, обычно не показаны, если только после обследования не остается диагностическая неопределенность/если пациент не находится в критическом состоянии. Могут присутствовать скрытые инфекции, напр. ИМП, и при скрининге на такие инфекции следует руководствоваться возрастом, полом пациента и высотой лихорадки.
а) Диагностика. Многие потенциальные причины лихорадки у младенцев и детей старшего возраста в общих чертах включают вирусные и бактериальные, сгруппированные по локализации, а также менее распространенные воспалительные, онкологические, эндокринные и вызванные ЛП причины (табл. 1).
1. Вирусные инфекции. Вирусные инфекции являются наиболее частой причиной лихорадки, а распространенность конкретных вирусных инфекций варьирует в зависимости от сезона. Летом и ранней осенью преобладают энтеровирусы (напр., вирусы Коксаки), обычно вызывающие синдром «рука-нога-рот», герпангину, асептический менингит и множество др. заболеваний. Поздней осенью и зимой распространены вирусные инфекции ВДП и НДП (напр., РСВ), вирусы гриппа и ЖКТ (напр., норовирус и ротавирус).
Вирус парагриппа является частой причиной ларинготрахеобронхита (крупа) с активностью в основном осенью и весной, чаще он поражает детей грудного и раннего возраста. Ветряная оспа — менее частая причина лихорадки, чем была в прошлом, вследствие вакцинации детей, но она все еще встречается, причем наиболее часто возникает зимой и ранней весной.
2. Бактериальные инфекции. Хотя вирусные инфекции являются наиболее частой причиной лихорадки у младенцев и детей старшего возраста и часто диагностируются на основании симптомов и результатов физикального обследования, встречаются и бактериальные инфекции. Частые бактериальные инфекции включают острый средний отит и стрептококковый фарингит (ангина). Острый средний отит диагностируется по выпуклой, гиперемированной и неподвижной барабанной перепонке во время инсуффляции.
Стрептококковая ангина чаще всего возникает поздней осенью и зимой и редко встречается <3 лет. Наличие очаговых аускультативных признаков, включая хрипы, указывает на инфекцию НДП, напр. бактериальную пневмонию, но у детей также может свидетельствовать о бронхиолите. Атипичная пневмония, вызванная микоплазмой, обычно возникает у детей школьного возраста и часто сопровождается головной болью, недомоганием и субфебрильной ТТ.
Присутствие боли в шее/слюнотечения может указывать на инфекцию глубоких слоев шеи, напр. на заглоточный абсцесс, который встречается у младенцев и детей младшего возраста/паратонзилляр-ный абсцесс, который обычно поражает детей старшего возраста. Инфекции кожи и мягких тканей, напр. целлюлит и абсцесс, также могут проявляться лихорадкой, при этом абсцессы у маленьких детей часто локализуются на ягодицах.
Инфекции костей и суставов, такие как остеомиелит и септический артрит, у маленького ребенка могут сопровождаться лихорадкой, трудностями при поднятии тяжести и хромотой. У детей младшего возраста с лихорадкой необходимо учитывать возможность наличия инвазивных бактериальные инфекций, включая сепсис и бактериальный менингит. Хотя эти инфекции встречаются редко, они потенциально опасны для жизни и требуют незамедлительных диагностики и лечения.
Болезненный внешний вид, летаргия и тахикардия обычно наблюдаются у детей с тяжелым сепсисом, а петехии м.б. ранним симптомом у детей с менингококкемией/др. инвазивными бактериальными инфекциями.
На рис. 1 и рис. 2 продемонстрированы возрастное распределение диагнозов и микроорганизмов, вызывающих бактериальный сепсис у младенцев и детей. Дети с лихорадкой и ослабленным иммунитетом, напр. на ХТ/с СКА, подвержены более высокому риску инвазивной бактериальной инфекции.
Рисунок 1. Возрастное распределение очагов инфекции, вызывающих бактериальный сепсис, подтвержденный посевом, у детей. Места инфекции показаны (А) для трех групп пациентов вместе, а также отдельно (В) для ранее здоровых детей >28 дней и (С) новорожденных и детей с сопутствующими заболеваниями >28 дней. *Кожная инфекция, раневая инфекция, эндокардит, синдром токсического шока; инфекции уха, носа и горла; др. неуточненная очаговая инфекция
Рисунок 2. Возрастное распределение патогенов, вызывающих бактериальный сепсис, подтвержденный посевом, у детей. Патогены, выделенные при посеве крови, показаны (А) для трех групп пациентов вместе, а также отдельно (В) для ранее здоровых детей >28 дней и (С) новорожденных и детей с сопутствующими заболеваниями >28 дней. *Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella spp., Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae, другие грамотрицательные патогены. Enterococcus spp., стрептококки группы viridans, другие грамположительные патогены
Младенцы и дети 2-24 мес заслуживают особого внимания, т.к. у них ограниченные словесные навыки, они подвержены риску скрытых бактериальных инфекций, которые могут протекать бессимптомно, за исключением лихорадки.
3. Скрытая инфекция мочевыводящих путей. Среди детей 2-24 мес без явных симптомов заболевания/результатов физикального обследования, которые выявляли бы др. очаг инфекции, распространенность ИМП может достигать 5-10%. Самый высокий риск ИМП наблюдается у девочек и мальчиков без обрезания, у мальчиков с обрезанием очень низкий уровень инфицирования (<0,5%). В табл. 2 перечислены факторы риска ИМП.
4. Скрытая бактериемия. Скрытая бактериемия определяется «+» посевом крови на патоген у ребенка в обычном состоянии без очевидного источника инфекции. В 1990-х гг., до программ вакцинации против Hib и Streptococcus pneumoniae, до 5% маленьких детей 2-24 (<36) мес с лихорадкой >39 °C имели скрытую бактериемию, чаще всего вызываемую S. pneumoniae. В настоящее время распространенность скрытой бактериемии составляет <1% у детей с лихорадкой при нормальном самочувствии.
Подавляющее большинство случаев скрытой пневмококковой бактериемии носит преходящий характер, и у меньшего количества этих детей развиваются новые очаговые инфекции, сепсис и др. состояния. Неиммунизированные и не полностью иммунизированные дети младшего возраста остаются в группе повышенного риска скрытой бактериемии вследствие инфицирования пневмококком. Бактериемию, вызванную Hib/менингококком, не следует рассматривать в качестве доброкачественной, поскольку вслед за ней может быстро развиться серьезная инвазивная инфекция.
б) Общий подход. Общий подход к лечению лихорадки у ребенка старшего возраста начинается с оценки общего внешнего вида и жизненно важных функций. Для определения причины лихорадки должен быть собран подробный анамнез настоящего заболевания и выполнено тщательное физикальное обследование.
1. Общий внешний вид и показатели жизнедеятельности. Детям с болезненным/нездоровым внешним видом/ с признаками нарушения работы жизненно важных органов (напр., тахикардия, тахипноэ, гипотензия) требуется быстрое обследование, включая целенаправленное физикальное обследование, с целью диагностики наличия инвазивной бактериальной инфекции. У ребенка без внешних признаков заболевания можно более подробно собрать анамнез и провести физикальный осмотр.
2. Симптомы. От лица, осуществляющего уход (и пациента, если необходимо), следует получить подробный анамнез, включая характеристику лихорадки и любых др. сопутствующих симптомов. Следует оценить степень и продолжительность лихорадки и определить метод измерения температуры тела (ТТ) (напр., ректальный, оральный, подмышечный). Для детей с продолжительной лихорадкой важно определить, была ли она эпизодической/постоянной.
Пациенты с продолжительной лихорадкой могут иметь скрытые инфекции (напр., ИМП) костей и мягких тканей, а также воспалительные/онкологические заболевания. Кроме того, у детей с продолжительной лихорадкой следует исключать болезнь Кавасаки и проводить тщательную оценку др. симптомов, характерных для этого заболевания.
После получения сведений о лихорадке важно систематически опросить о наличии симптомов, которые могут указывать на ее этиологию, включая симптомы распространенных вирусных инфекций (напр., ринорея, кашель, рвота и диарея). Кроме того, необходимо выявить симптомы со стороны каждой системы органов: головная боль, боль в ушах, боль в горле, боль/отек шеи, затрудненное дыхание, боль в груди, боль в животе, сыпь/изменение цвета кожи, боль в конечностях/трудности с передвижением (у маленького ребенка в т.ч. отказ носить тяжести), общий уровень активности.
У детей старшего возраста наличие дизурии, учащенного мочеиспускания и боли в спине могут указывать на ИМП. Выяснение объема употребляемой жидкости и диуреза имеет решающее значение, поскольку обезвоживание может сопровождать обычные детские инфекции и обуславливает более высокие показатели заболеваемости. Потеря МТ/ночная потливость могут указывать на лейкемию, лимфому и туберкулез. Кроме того, необходимо выяснить тщательный социальный анамнез, узнать о посещаемости детского сада, поездках и контактах с больными в детском саду, школе и семье.
2. Физикальный осмотр. После оценки общего внешнего вида должны быть получены показатели жизненно важных функций, должен быть собран подробный анамнез настоящего заболевания и выполнено полное физическое обследование с особым вниманием к системам органов с соответствующими симптомами (напр., тщательное обследование ротоглотки у ребенка при ангине). Полное физикальное обследование особенно важно для детей <24 мес с ограниченными вербальными навыками, которые не могут сообщить о локализации боли.
У детей старшего возраста физикальное обследование может проходить систематически с головы до ног, но у детей младшего возраста, которые могут испытывать страх, важно сначала выслушать сердце и легкие, прежде чем переходить к потенциально болезненным аспектам обследования (напр., осмотру ушей/ротоглотки). В дополнение к тщательной оценке каждой системы организма полное обследование должно включать диагностику боли в шее и ригидности затылочных мышц, которая м.б. ограничена у детей с менингитом. Кроме того, обследующий должен внимательно пальпировать ЛУ на наличие лимфаденопатии, которая м.б. симптомом инфекционных и онкологических причин лихорадки.
Гиперемия и экссудат на миндалинах с небными петехиями указывают на стрептококковый фарингит. Гиперемия, выпуклость и снижение подвижности барабанной перепонки — основные признаки острого среднего отита. Диффузные хрипы в легких при аускультации возникают при остром вирусном бронхиолите, тогда как очаговые хрипы/снижение шума дыхания больше соответствуют пневмонии. Очаговая болезненность в правом нижнем квадранте живота указывает на аппендицит, а надлобковая болезненность может указывать на ИМП (цистит).
Любая очаговая болезненность костей может свидетельствовать об остеомиелите, в то время как гиперемия, отек и ограничение диапазона движений указывают на септический артрит. Аномальная походка/боль при ходьбе без очаговых изменений могут свидетельствовать об инфекции костей/суставов. Также следует провести тщательный осмотр кожи. Присутствие петехий может указывать на менингококковую/инвазивную бактериальную инфекцию, тогда как вирусные экзантемы обычно представлены бледной макулярной/макулопапулезной сыпью.
в) Обследование:
1. Лабораторная диагностика. Обычно лабораторные анализы не показаны ребенку в нормальном состоянии без очага инфекции при осмотре. ОАМ следует рассматривать в зависимости от возраста ребенка и продолжительности лихорадки. Как правило, решение о проведении лабораторного обследования должно основываться на общем внешнем виде и показателях жизнедеятельности ребенка, наличии конкретных симптомов и результатах физикального обследования, а также на возрасте ребенка.
Для детей с болезненным/нездоровым внешним видом/у которых есть нарушения жизненно важных функций, указывающие на инвазивную бактериальную инфекцию (тахикардия, гипотензия), следует выполнить быстрое лабораторное обследование. Тестирование должно включать полный ОАК и посев крови и, возможно, посевы мочи и СМЖ, в зависимости от возраста ребенка и наличия/отсутствия результатов физикального обследования, указывающих на ИМП/бактериальный менингит. ИКП/детям с ЦБК должны быть назначены обследование и противомикробная терапия, учитывая более высокий риск развития инвазивной бактериальной инфекции.
Для обычно выглядящих детей с симптомами/призна-ками, указывающими на вирусную инфекцию ВДП/ЖКТ, рутинное обследование на вирусы обычно не показано. Тестирование на грипп м.б. показано в некоторых группах повышенного риска в течение 48 ч с момента появления симптомов: детям с иммуносупрессией, хроническими респираторными/сердечными заболеваниями, СКА, необходимостью госпитализации и при возрасте <2 лет, — заболеваниями, влияющими на решение о лечении противовирусным ЛП. Тестирование на вирусы м.б. информативно при длительной лихорадке, когда необходимо определить ее источник и избежать чрезмерной диагностики воспалительных состояний, напр. болезни Кавасаки.
Детям >3 лет с признаками стрептококкового фарингита при осмотре показано проведение быстрого теста на стрептококковые инфекции. Хотя стрептококковый фарингит редко встречается у детей <3 лет, им также показано это тестирование при наличии во время осмотра признаков стрептококкового фарингита и бытовом контакте с ним.
Детям с лихорадкой в возрасте 2-24 мес при наличии 2-3 факторов риска ИМП, перечисленных в табл. 2, особенно девочкам и мальчикам без обрезания, должен быть проведен анализ мочи с использованием индикаторной полоски, микроскопии и посева. Девочки и необрезанные мальчики 2-6 мес с высокой ТТ/лихорадкой, которая длится >2 дней, должны сдавать ОАМ даже при наличии инфекции ДП, учитывая более высокий риск развития ИМП в этой группе.
Учитывая очень низкий риск скрытой бактериемии, выполнение анализа крови (напр., ОАК, посев крови) не показано подавляющему большинству иммунизированных детей с лихорадкой. Неиммунизированные и не полностью вакцинированные дети <2 лет остаются в группе повышенного риска скрытой пневмококковой бактериемии, и в этой популяции м.б. рассмотрено проведение ОАК и посева крови при отсутствии др. источника инфекции.
2. Визуализация. Присутствие очаговых хрипов/снижения шума дыхания при аускультации у ребенка с лихорадкой свидетельствует о пневмонии. Текущие руководства рекомендуют эмпирическую АБТ пневмонии на основании клинических данных и оставляют право проведения РОГК у детей с гипоксемией/значительным РДС, а также у не прошедших амбулаторное лечение. Госпитализированным детям показана РОГК с целью диагностики осложнений пневмонии, включая эмпиему. Эффективность др. методов визуализации должна определяться результатами физикального обследования.
Присутствие слюноотделения и боли в шее/горле у младенца/ребенка младшего возраста может указывать на заглоточный абсцесс, что обычно подтверждается визуализацией, которая может включать боковую рентгенограмму мягких тканей шеи/КТ, если есть клинические подозрения. УЗИ может выполняться для диагностики аппендицита у детей с лихорадкой и сильной очаговой болью в правом нижнем квадранте/болью в животе. Однако может потребоваться уточняющая визуализация, включая КТ/МРТ, если УЗИ не информативно/высоки клинические подозрения.
г) Ведение пациентов:
1. Общие принципы. При лечении следует руководствоваться наличием конкретных симптомов в анамнезе/результатами физикального обследования. В зависимости от возраста ребенка и продолжительности лихорадки, лечение может основываться на результатах целенаправленного диагностического обследования (напр., ОАМ и выборочный посев мочи у детей младшего возраста с лихорадкой) (см. табл. 2 и рис. 3). Поддерживающая терапия, включая использование жаропонижающих ЛП и адекватную гидратацию, должна быть согласована с пациентом и опекуном у всех детей с лихорадкой.
Рисунок 3. Алгоритм диагностики и лечения лихорадки у детей >2 мес
Детям с вирусными инфекциями обычно требуется только поддерживающая терапия, за исключением детей с повышенным риском тяжелого/осложненного заболевания, вызванного вирусом гриппа. АБ следует назначать детям с признаками бактериальной инфекции при физикальном обследовании. Для детей с острым средним отитом можно рассмотреть выжидательный подход, при котором семье м.б. выписан рецепт на АБ, но даны инструкции не использовать их при отсутствии тяжелых симптомов/ухудшении состояния. АБ внутрь м.б. назначены детям >2 мес с ИМП; при непереносимости ЛП для приема внутрь, развитии рвоты/обезвоживания требуется назначение парентеральных АБ и госпитализация.
Анализы крови, включая ОАК и посев крови, следует рассматривать при диагностике скрытой бактериемии у неиммунизированных/болезненно выглядящих детей. Одна из стратегий ведения таких детей — парентеральное введение АБ (напр., цефтриаксона) при наличии лейкоцитоза ( >15 000/мкл) в ожидании результатов посева крови. Детям с нездоровым внешним видом/с признаками сепсиса и бактериального менингита, требуется экстренная парентеральная АБТ, вспомогательная терапия с целью поддержания гемодинамики.
Важно, чтобы всем семьям с детьми с лихорадкой были предоставлены рекомендации, включая критерии возвращения за МП и важность контроля температуры тела (ТТ) и адекватной гидратации.
2. Другие факторы, которые необходимо учитывать. Не иммунизированные/не полностью иммунизированные дети и ИКП подвергаются более высокому риску развития инвазивной бактериальной инфекции. Лечение лихорадки у этих детей описано далее в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше. Кроме того, подход к лечению лихорадки у вернувшегося туриста должен быть основан на выявлении часто встречающихся инфекций в зависимости от региона путешествия.
