P.S. Мероприятия, изложенные в данной статье на сайте, в РФ регулируются требованиями ФЗ-323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011, ФЗ-273 «Об образовании в Российской Федерации» от 29.12.2012, Постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 28.09.2020 № 28 «Об утверждении санитарных правил СП 2.4. 3648-20 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям воспитания и обучения, отдыха и оздоровления детей и молодежи»», Постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 28.01.2021 №4 «Об утверждении санитарных правил и норм СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней»» и рядом других нормативных актов.
Более 20 млн детей в возрасте до 5 лет посещают детские учреждения. Посещение таких организаций происходит по программам неполного или полного дня в детских садах или дошкольных учреждениях, а также по программам полного дня в лицензированном центре по уходу за детьми либо интернате. Независимо от возраста дети, посещающие детские сады, больше подвержены заражению инфекционными заболеваниями из-за контактов с большим количеством детей.
Детские учреждения классифицируются по количеству посещающих, возрасту, состоянию здоровья детей и типу учреждения. Согласно регламенту, в США детские учреждения классифицируются на малые и большие семейные детские дома, учреждения для больных детей или детей с особыми потребностями. Эти центры лицензированы и их деятельность регулируется постановлениями правительства каждого штата, их посещает большее количество детей, чем обычные семейные детские сады.
Семейные детские сады делятся на маленькие (1-6 детей) и большие (7-12 детей), они могут работать по программам полного или неполного дня, предназначены для ежедневного или периодического посещения. Семейные детские сады, как правило, не имеют лицензии или регистрации, в зависимости от требований штата.
Большинство исследований инфекционных заболеваний у младенцев и детей ясельного возраста проводилось в детских учреждениях. Практически любой микроорганизм может распространяться и вызывать болезнь в дошкольных учреждениях. Эпидемиологические исследования установили, что дети в таких учреждениях в 2-18 раз чаще заражаются различными инфекционными заболеваниями, по сравнению с детьми, не посещающими дошкольные учреждения (табл. 1).
У детей, посещающих дошкольные учреждения, в долгосрочной перспективе имеется вероятность неоднократного применения противомикробных препаратов и развития вследствие этого устойчивости некоторых микроорганизмов к антибиотикам. Передача возбудителей инфекционных заболеваний в организованных коллективах зависит от возраста и иммунного статуса детей, сезона, соблюдения правил гигиены, тесноты и экологических характеристик учреждения.
Характеристики возбудителя, включая инфекционность, устойчивость в окружающей среде и вирулентность также влияют на передачу в детских учреждениях.
Частота инфицирования, продолжительность заболевания и риск госпитализации имеют тенденцию к снижению после первых 6 мес посещения дошкольного учреждения и снижаются до уровней, наблюдаемых среди детей в возрасте >3 лет, воспитываемых дома. Взрослые лица, осуществляющие уход, также подвергаются повышенному риску заражения и передачи инфекционных заболеваний, особенно в первый год работы в таких условиях.
а) Эпидемиология. Инфекции дыхательных путей (ДП) и гастроэнтерит — самые частые заболевания, связанные с уходом за детьми. Эти инфекции развиваются у детей и в их семьях, а также у работников дошкольных учреждений, что способствует распространению данных заболеваний за пределами детских садов. Тяжесть заболевания, вызванного респираторными и кишечными возбудителями, зависит от состояния здоровья человека, наличия прививок или предшествующего контакта с этим патогеном в результате ранее перенесенного заболевания.
Передача HBV в учреждениях по уходу за детьми регистрируется редко. О передаче HCV, HDV и ВИЧ в учреждениях по уходу за детьми не сообщалось. Некоторые патогены, такие как HAV, могут вызывать субклинические формы заболевания у детей младшего возраста и, напротив, манифестные формы, а иногда и тяжелые заболевания у детей старшего возраста и взрослых.
Другие болезни, такие как средний отит и ветряная оспа обычно поражают детей, а не взрослых. Некоторые инфекционные агенты, такие как ЦМВ и парвовирус В19, могут приводить к серьезным последствиям у беременных женщин для их плода или у лиц с ослабленным иммунитетом. Поскольку многие работники, ухаживающие за детьми — это женщины детородного возраста, их следует расспрашивать о наличии возможных факторов риска при наступлении беременности. Как инфекции, так и заразные заболевания кожи и волос м.б. получены при контакте с загрязненным постельным бельем или при тесном личном контакте, который неизбежен в учреждениях по уходу за детьми.
б) Инфекции дыхательных путей. Инфекции ДП составляют большинство заболеваний, связанных с уходом за детьми. У детей <2 лет, посещающих детские учреждения, чаще регистрируются инфекционные поражения верхних и нижних ДП, по сравнению с детьми того же возраста, воспитывающихся дома. Микроорганизмы, вызывающие эти заболевания, аналогичны тем, которые циркулируют в популяции, и включают РСВ, вирусы парагриппа, гриппа, метапневмовирусы человека, аденовирусы, риновирусы, коронавирусы, парвовирус В19 и Streptococcus pneumoniae.
Инфекции ВДП, включая средний отит, являются наиболее частыми проявлениями этих инфекций. Риск развития среднего отита среди детей, посещающих детские учреждения, в 2-3 раза выше, чем среди детей, находящихся под присмотром дома. Большинство рецептов на АБ для детей <3 лет в детских учреждениях выписываются по поводу лечения среднего отита. Эти дети также подвергаются повышенному риску рецидива среднего отита, что еще больше увеличивает использование противомикробных ЛП в этой популяции.
Исследования продемонстрировали сокращение как случаев среднего отита, так и использования АБ после внедрения вакцины против пневмококка. Носительство стрептококка группы А на слизистой ротоглотки появляется раньше у детей, посещающих дошкольные учреждения, хотя манифестные формы заболевания, вызванные этим микроорганизмом, случаются редко. Вакцинация детей младшего возраста против гриппа снижает заболеваемость и развитие вторичных осложнений как у детей, так и у взрослых, ухаживающих за ними дома и в детских учреждениях.
После внедрения вакцины от коклюша увеличение количества очагов и вспышек инфекции, вызываемой Bordetella pertussis, привело к признанию менее стойкого иммунитета, когда дети старшего возраста и взрослые служат резервуарами инфекции.
Передача этих микроорганизмов обычно происходит при прямом или опосредованном контакте с респираторными секретами инфицированного ребенка.
В учреждениях по уходу за детьми загрязнение поверхностей часто происходит из-за того, что дети кусают и облизывают игрушки, кашляют или чихают. Кроме того, некоторые респираторные патогены распространяются посредством крупных капель, которые обычно могут рассеиваться на расстояние 3-6 футов. Однако тесный контакт между детьми — это обычная часть игры и ухода за маленькими детьми, что способствует передаче инфекции. Наиболее распространенными частями тела, через которые могут распространяться респираторные секреты, являются руки, поэтому самой эффективной мерой прерывания передачи инфекции в учреждении по уходу за детьми является их тщательное мытье.
в) Инфекции желудочно-кишечного тракта. Острая инфекционная диарея встречается в 2-3 раза чаще среди детей, посещающих дошкольные учреждения, чем среди детей, воспитывающихся на дому. Вспышки диареи в детских учреждениях обычно вызываются такими кишечными возбудителями, как калицивирусы, кишечные аденовирусы, астровирусы, кишечные паразиты (Giardia lamblia или Cryptosporidium). С момента введения программы вакцинации против ротавирусной инфекции в 2006 г. было зафиксировано резкое и устойчивое снижение бремени ротавирусной инфекции, и эта тенденция прослеживается также у детей, посещающих детские сады.
Бактериальные энтеропатогены, такие как Shigella и Escherichia coli 0157: Н7, реже Campylobacter, Clostridium difficile и Bacillus cereus также вызывают вспышки диареи в детских учреждениях. Сальмонелла редко вызывает вспышки диареи в учреждениях по уходу за детьми, потому что передача этого микроорганизма от человека к человеку встречается редко.
Вспышки гепатита А у детей, посещающих детские учреждения, приводят к распространению данного заболевания среди всего населения. Гепатит А обычно протекает в легкой или бессимптомной форме у детей младшего возраста и часто выявляется только после того, как симптомы заболевания становятся очевидными у детей старшего возраста или у взрослых, контактировавших с этими детьми в дошкольных учреждениях. Энтеропатогены и HAV передаются в детских учреждениях посредством фекально-орального механизма и могут распространяться через зараженную пищу или воду. Дети в подгузниках представляют высокий риск распространения желудочно-кишечных инфекций фекально-оральным механизмом передачи.
Т.о., кишечные заболевания и HAV-инфекция чаще встречаются в центрах, которые заботятся о детях, не приученных к туалету, и в которых не выполняются надлежащие гигиенические мероприятия. Наиболее распространенные энтеропатогены, такие как норовирус и G. lamblia, характеризуются низкими заражающими дозами и высокими показателями бессимптомного выделения среди детей, находящихся в дошкольных учреждениях, что способствует их передаче и развитию вспышек данных заболеваний.
г) Кожные заболевания. Наиболее часто встречающимися кожными инфекциями или инвазиями у детей в детских учреждениях являются: импетиго, вызываемое S. aureus или стрептококком группы А; педикулез; чесотка; дерматомикоз головы и tinea corporis, а также моллюск. Многие из этих заболеваний передаются при контакте с инфицированным постельным бельем, одеждой, расческами и головными уборами, а также при прямом личном контакте, чаще поражают детей >2 лет. Масштабы этих инфекций и инвазий у детей в детских учреждениях неизвестны.
Парвовирус В19, вызывающий инфекционную эритему, распространяется через ДП и связан со вспышками в детских учреждениях. Сыпь — системное проявление инфицирования парвовирусом В19. Ребенок становится безопасным для окружающих, когда появляется сыпь. Наибольшую опасность данная инфекция представляет для беременных женщин и лиц с ослабленным иммунитетом из-за риска потери плода и апластического криза.
д) Инвазивные организмы. До начала всеобщей иммунизации заболевание, вызванное Hib, было в основном распространено среди детей, посещающих детские учреждения, по сравнению с детьми, воспитывающимися в домашних условиях. Хотя максимальное бремя инвазивной инфекции Н. influenzae в педиатрической популяции по-прежнему приходится на детей <5 лет, в настоящее время заболевание в основном вызывается нетипичным Н. influenzae. В течение >5 лет в США не было зарегистрировано вспышек нетипируемого Н. influenzae или типа b.
Исследования показывают, что риск первичного заболевания, вызванного Neisseria meningitidis, выше среди детей, посещающих дошкольные учреждения. Посещение детского сада также повышает риск носительства в носоглотке пенициллин-резистентного S. pneumoniae и развития инвазивной пневмококковой инфекции, особенно у детей с рецидивирующим средним отитом в анамнезе и применением АБ. Сообщается о вторичном распространении S. pneumoniae и N. meningitidis, что указывает на возможность возникновения вспышек в условиях детских учреждений.
Регулярное использование пневмококковой конъюгированной вакцины снизило частоту инвазивных заболеваний и носительство серотипов S. pneumoniae, содержащихся в вакцине, как у вакцинированного ребенка, так и у младших братьев и сестер. В ближайшем будущем ожидается повсеместное использование конъюгированной менингококковой вакцины у детей <2 лет, что изменит эпидемиологию менингококковой инфекции в этой возрастной группе. Вспышки асептического менингита были зарегистрированы среди детей в детских учреждениях, а также среди их родителей и учителей.
е) Герпесвирусы. До 70% детей, носящих подгузники и инфицированных ЦМВ, выделяют вирус с мочой и слюной в течение длительного времени. Дети, инфицированные ЦМВ, часто передают вирус другим детям, с которыми они контактируют, а также лицам, обеспечивающим уход, и своим матерям со скоростью 8-20% в год. Передача происходит при контакте со слюной или мочой. В подавляющем большинстве случаев при первичном инфицировании и реактивации ЦМВ у здоровых детей происходит бессимптомное выделение вируса.
Тем не менее это выделение может представлять опасность для здоровья ранее неинфицированных беременных воспитателей или лиц с ослабленным иммунитетом. Лицензированной вакцины против ЦМВ пока нет, но исследования продолжаются, и недавние испытания демонстрируют переносимость и иммуногенность кандидатных вакцин против ЦМВ.
Ветряная оспа часто передается в детских учреждениях, но регулярное использование вакцины против нее снизило этот риск. У вакцинированных детей, инфицированных ветряной оспой, часто наблюдаются легкие, атипичные симптомы, которые могут привести к задержке распознавания и распространению инфекции среди восприимчивых лиц. Роль детских учреждений в распространении ВПГ, особенно во время эпизодов гингивостоматита, требует дальнейшего уточнения.
ж) Инфекции, передающиеся через кровь. Поскольку невозможно идентифицировать каждого ребенка, у которого может быть инфекция, передающаяся через кровь, такая как HBV, HCV, HDV или ВИЧ, крайне важно регулярно соблюдать стандартные меры предосторожности для снижения риска передачи этих вирусов и др. патогенов. Передача HBV среди детей, находящихся в учреждениях по уходу за детьми, была документально подтверждена в нескольких случаях, но встречается редко, отчасти под влиянием проведения всеобщей иммунизации младенцев вакциной против HBV. О передаче HCV или HDV в детских учреждениях не сообщалось.
В прошлом высказывалась озабоченность по поводу риска передачи ВИЧ в учреждениях по уходу за детьми и заражения оппортунистическими инфекциями ВИЧ-инфицированных детей, посещающих детские учреждения. Важно отметить, что случаев передачи ВИЧ при уходе за детьми вне дома не зарегистрировано. Дети с ВИЧ-инфекцией, зачисленные в детские учреждения, должны получать вакцины и находиться под контролем на предмет инфекционных заболеваний.
Распространение болезнетворных микроорганизмов, передающихся с кровью, теоретически может происходить при контакте крови или биологических жидкостей со слизистой оболочкой или открытой раной. Хотя это общая проблема, патогенные микроорганизмы, передающиеся через кровь, вряд ли распространятся через укусы малышей в группе. Большинство укусов не повреждают кожу, однако даже если целостность кожного покрова все-таки нарушается, рот кусающего не остается на жертве достаточно долго, чтобы кровь перешла от жертвы к кусающему. Если есть опасения по поводу передачи инфекции HBV, HCV или ВИЧ, рекомендуется проверить статус кусающего, а не жертвы укуса в рамках процесса первоначальной оценки.
з) Применение антибиотиков и бактериальная устойчивость. Резистентность к АБ стала серьезной глобальной проблемой и угрожает здоровью детей, посещающих детские учреждения, поскольку резко возросла частота инфицирования микроорганизмами, устойчивыми к основным противомикробным препаратам. По последним оценкам, дети, посещающие дошкольные учреждения, в 2-4 раза чаще получают АБ, причем более длительными курсами, по сравнению с детьми того же возраста, которые находятся дома.
Такая частота использования АБ в сочетании со склонностью к передаче патогенов от человека к человеку в организованных коллективах привела к увеличению распространенности устойчивых к АБ бактерий в ДП и кишечнике, включая S. pneumoniae, Н. influenzae, Moraxella. catarrhalis, Е. coli О157: Н7 и Shigella spp.
MRSA, который раньше выделялся только в МО, теперь широко распространен в популяции. Посещение детских садов считается фактором риска колонизации MRSA, а носительство связано с повышенным риском заражения и передачи. Эпиднадзор в популяции продемонстрировал рост как инвазивных, так и неинвазивных инфекций MRSA за последние два десятилетия. В настоящее время масштабные исследования эпидемиологии S. aureus в детских учреждениях ограничены.
и) Профилактика. Руководящие документы, разработанные для предотвращения или контроля распространения инфекционных агентов в детских учреждениях, должны быть доступны и регулярно пересматриваться. Все учреждения должны иметь медработника-консультанта, который будет помогать разрабатывать и внедрять инструкции по профилактике и контролю инфекций.
Стандарты гигиены окружающей среды и личной гигиены должны включать ведение текущих записей о вакцинации как детей, так и персонала; надлежащую политику изоляции больных детей и лиц, осуществляющих уход; частую уборку потенциально загрязненных объектов; соблюдение соответствующих процедур по утилизации подгузников; надлежащее обращение с пищевыми продуктами; содержание домашних животных; эпиднадзор за инфекционными заболеваниями и отчетность по ним. Персонал, основной функцией которого является приготовление пищи, не должен менять подгузники.
Надлежащая и тщательная гигиена рук — важнейший фактор снижения инфекционных заболеваний в детских учреждениях. Должны быть реализованы стратегии улучшения соблюдения этих стандартов. Дети с риском заражения инфекционным заболеванием не должны посещать детский сад, пока они не перестанут быть заразными (табл. 2 и 3).
Доказано, что плановая вакцинация оказывает положительное влияние на здоровье детей в детских учреждениях. В США все дети должны быть вакцинированы от 16 инфекционных заболеваний, если нет противопоказаний: дифтерия, коклюш, столбняк, корь, эпидемический паротит, краснуха, полиомиелит, гепатиты А и В, ветряная оспа, Н. influenzae типа b, S. pneumoniae, ротавирус, N. meningitidis, грипп и ВПЧ.
Показатели иммунизации детей в лицензированных детских учреждениях высоки, отчасти из-за законов почти всех штатов, которые требуют соответствующей возрасту вакцинации детей, посещающих лицензированные дошкольные учреждения. Вакцины против гриппа, Н. influenzae типа b, HBV, ротавируса, ветряной оспы, S. pneumoniae и HAV особенно необходимы для детей в детских учреждениях.
Поставщики услуг по уходу за детьми должны пройти все прививки, которые обычно рекомендуются для взрослых, в том числе бустерную вакцину Tdap (столбнячный и дифтерийный токсины и коклюш), предварительную медицинскую оценку с помощью в/к туберкулиновой пробы или анализа крови на уровень интерферона-у. Местные ООЗ должны быть уведомлены о случаях регистрируемых инфекционных заболеваний, которые возникают у детей или сотрудников в детских учреждениях.
к) Стандарты. В каждом штате есть свои стандарты лицензирования и проверки центров по уходу за детьми и семейных детских домов. Американская академия педиатрии, Американская ассоциация общественного здравоохранения и Национальный ресурсный центр совместно публикуют всеобъемлющие стандарты показателей здоровья и безопасности, которые могут использоваться педиатрами и другими медицинскими работниками для принятия решений о ведении инфекционных заболеваний в детских учреждениях.
Кроме того, Национальная ассоциация образования детей младшего возраста (NAEYC; англ. National Association for the Education of Young Children), профессиональная организация, занимающаяся обучением детей младшего возраста и аккредитацией волонтеров, признана разработчиком стандартов здоровья и безопасности для детских учреждений. Конкретные стандарты по обеспечению качества оказания услуг в раннем детстве, принятые всеми штатами, можно найти на веб-сайте Национального центра Министерства здравоохранения и социальных служб США.
