Инфекции, вызванные β-гемолитическим стрептококком группы А, распространены у детей и могут приводить к постинфекционным осложнениям в виде острого гломерулонефрита. Острый постстрептококковый гломерулонефрит — это классический пример острого нефритического синдрома, характеризующийся внезапным началом макрогематурии, отека, АГ и почечной дисфункции. Это одна из наиболее частых гломерулярных причин макрогематурии у детей и основная причина заболеваемости среди β-гемолитических стрептококковых инфекций группы А.
а) Этиология и эпидемиология. Острый постстрептококковый гломерулонефрит возникает вслед за респираторной или кожной инфекцией, вызванной определенными нефритогенными штаммами β-гемолитических стрептококков группы А. Эпидемии и вспышки бытовых (лагерных, военных) случаев происходят во всем мире и 97% их приходится на слабо развитые страны.
Общая заболеваемость снизилась в промышленно развитых странах, предположительно, в результате улучшения гигиенических условий и почти полного искоренения стрептококковой пиодермии. Постстрептококковый гломерулонефрит обычно возникает после стрептококкового фарингита в холодные месяцы и стрептококковых кожных инфекций или пиодермии в теплое время года.
Хотя описаны эпидемии нефрита, связанные с инфекциями горла (серотипы M1, М4, М25 и некоторые штаммы М12) и кожи (серотип М49), это заболевание чаще всего носит спорадический характер.
б) Патология. Клубочки кажутся увеличенными и относительно бескровными и демонстрируют диффузную пролиферацию мезангиальных клеток с увеличением мезангиального матрикса (рис. 1). Инфильтрация полиморфноядерных лейкоцитов часто встречается в клубочках на ранней стадии заболевания. В тяжелых случаях могут наблюдаться полулунные очаги и интерстициальное воспаление, но эти изменения не специфичны для постстрептококкового гломерулонефрита.
Рисунок 1. Гломерула пациента с постстрептококковым гломерулонефритом выглядит увеличенной и относительно бескровной и демонстрирует мезангиальную пролиферацию и экссудацию нейтрофилов (х400)
Иммунофлуоресцентная микроскопия выявляет структуру «бугристых» отложений Ig и комплемента на базальной мембране клубочков и в мезангиуме. При электронной микроскопии на эпителиальной стороне базальной мембраны клубочков наблюдаются электронноплотные депозиты, или «горбики» (рис. 2).
Рисунок 2. Электронная микрофотография постстрептококкового гломерулонефрита, демонстрирующая электронно-плотные отложения (D) на стороне эпителиальных клеток (Ер) базальной мембраны клубочка. Полиморфноядерный лейкоцит (Р) присутствует в просвете (L) капилляра. BS, пространство Боумена; М, мезангиум
в) Патогенез. Морфологические исследования и снижение уровня сывороточного комплемента (С3) убедительно доказывают, что острый постстрептококковый гломерулонефрит является иммунно-опсредованным заболеванием. Считается, что образование циркулирующих иммунных комплексов со стрептококковыми АГн и последующее отложение их на территории клубочков менее вероятный патогенный механизм.
Молекулярная мимикрия, при которой циркулирующие АТл, вызванные стрептококковыми АГн, реагируют с нормальными клубочковыми АГн, образование иммунного комплекса антистрептококковых АТл с депонированным в клубочках АГн in situ и активация комплемента непосредственно депонированными стрептококковыми АГн по-прежнему считаются вероятными механизмами иммунологического поражения.
Стрептококки группы А обладают белками М, а нефритогенные штаммы относятся к серотипу белков М. Поиск точного нефритогенного АГн(-ов), вызывающего(-их) заболевание, предполагает, что перспективными кандидатами являются стрептококковый пиогенный экзотоксин В и ассоциированный с нефритом рецептор стрептококкового плазмина. Оба были обнаружены в клубочках пораженных пациентов и в одном исследовании циркулирующие АТл к стрептококковому пиогенному экзотоксину В были обнаружены у всех пациентов.
Перекрестная реактивность стрептококкового пиогенного экзотоксина В и др. Белков М с различными компонентами базальной мембраны клубочков также свидетельствует о молекулярной мимикрии.
г) Клинические проявления. Постстрептококковый гломерулонефрит чаще встречается у детей 5-12 лет и редко — до 3 лет. У типичного пациента острый нефритический синдром развивается через 1-2 нед после предшествующего стрептококкового фарингита или через 3-6 нед после стрептококковой пиодермии. В анамнезе конкретная инфекция может отсутствовать, поскольку симптомы м.б. легкими или исчезнуть без назначения специального лечения, без обращения за помощью к врачу.
Тяжесть поражения почек варьирует от бессимптомной микрогематурии с нормальной функцией почек до макрогематурии с ОПН. В зависимости от степени поражения почек у пациентов могут развиваться отеки различной степени, АГ и олигурия. Пациенты подвержены риску развития энцефалопатии и/или СН на фоне АГ или гиперволемии. Гипертоническую энцефалопатию следует рассматривать у пациентов с нечеткостью зрения, сильными головными болями, измененным психическим состоянием.
Последствия острой АГ зависят не только от тяжести гипертонии, но и от абсолютного изменения АД пациента по сравнению с исходным уровнем и от скорости его повышения.
ДН, ортопноэ и кашель м.б. симптомами отека легких и СН. Периферический отек обычно возникает из-за задержки соли и воды; нефротический синдром развивается реже (<5%) случаев у детей.
Атипичные проявления острого постстрептококкового гломерулонефрита включают случаи с субклиническим заболеванием и с тяжелыми симптомами, но без начальных нарушений мочеиспускания; у лиц с пурпурной сыпью трудно отличить острый постстрептококковый гломерулонефрит от пурпуры Шенляйна-Геноха без биопсии почек.
Острая фаза обычно проходит в течение 6-8 нед. Хотя экскреция белка с мочой и АГ обычно нормализуются через 4-6 нед после начала, стойкая микрогематурия может сохраняться в течение 1-2 лет после первоначального проявления.
д) Диагностика. В ОАМ выявляются эритроциты, часто в сочетании с эритроцитарными цилиндрами, протеинурией и полиморфноядерными лейкоцитами. Нормохромная анемия легкой степени может проявляться в результате гемодилюции и низкой степени гемолиза. Уровень С3 в сыворотке значительно снижается у >90% пациентов в острой фазе и возвращается к норме через 6-8 нед после начала. Хотя уровень СН50 в сыворотке обычно снижен, С4 при остром постстрептококковом гломерулонефрите чаще всего нормален или снижен незначительно.
Для подтверждения диагноза необходимы четкие доказательства перенесенной стрептококковой инфекции. Положительный тест посева из зева может подтвердить диагноз или отражать состояние носительства. Повышение титра АТл к стрептококковому(-ым) АГн(-ам) подтверждает недавнюю стрептококковую инфекцию. Титр антистрептолизина О обычно повышается после инфекции глотки, но редко повышается после стрептококковой инфекции кожи. Лучшим тестом на АТл для подтверждения кожной стрептококковой инфекции является уровень антидезоксирибонуклеазы В.
При возможности положительный скрининг на стрептозимы (который измеряет несколько АТл к различным стрептококковым АГн) является ценным диагностическим инструментом. Серологические данные о стрептококковых инфекциях более чувствительны, чем история недавних инфекций, и гораздо более чувствительны, чем положительные бактериальные посевы, полученные во время развития острого нефрита.
МРТ ГМ показана пациентам с тяжелыми неврологическими симптомами и может продемонстрировать синдром задней обратимой энцефалопатии в теменно-затылочных областях на Т2-взвешенных изображениях. РОГК показана тем, у кого есть признаки СН или РДС, либо при обнаружении на мед. осмотре учащенного сердцебиения, ослабления дыхательных шумов, хрипов или гипоксемии.
Клинический диагноз постстрептококкового гломерулонефрита весьма вероятен у ребенка с острым нефритическим синдромом, признаками недавней стрептококковой инфекции и низким уровнем С3. Однако важно учитывать другие диагнозы, такие как СКВ, эндокардит, мембранопролиферативный гломерулонефрит и обострение хронического гломерулонефрита (ГН). Биопсию почек следует рассматривать только при наличии ОПН, нефротического синдрома, отсутствии признаков стрептококковой инфекции или нормальных уровнях комплемента.
Кроме того, биопсия почек рассматривается при гематурии и протеинурии, снижении функции почек, и/или если низкий уровень СЗ сохраняется более 2 мес от начала заболевания. Стойкая гипокомплементемия может указывать на хроническую форму постинфекционного ГН или другое заболевание, такое как мембранопролиферативный гломерулонефрит.
ДД постстрептококкового гломерулонефрита включает в себя многие причины гематурии, перечисленные в табл. 1 и 2, а алгоритмы, помогающие поставить диагноз, представлены на рис. 3 и 4. Острый постинфекционный ГН также м.б. осложнением инфекций, вызванных коагулазоположительными и коагулазонегативными стафилококками, Streptococcus pneumoniae и грамотрицательными бактериями.
Рисунок 4. Алгоритм диагностической классификации гломерулонефрита (ГН), который, как известно, опосредован антителами и комплементом. Обратите внимание, что интеграция световой микроскопии, иммунофлуоресцентной (ИФ) микроскопии, электронной микроскопии, лабораторных данных и клинических проявлений необходима для точной диагностики ГН. АНЦА, антинейтрофильные цитоплазматические аутоантитела; БПО, болезнь плотных отложений; ЭГПА, эозинофильный гранулематоз с полиангиитом; ГБМ, гломерулярная базальная мембрана; ГПА, гранулематоз с полиангиитом; IgA, иммуноглобулин А; МПА, микроскопический полиангиит; МПГН, мембранопролиферативный гломерулонефрит
Клиническое течение, гистопатология и лабораторные характеристики аналогичны описанным для острого постстрептококкового ГН. Для некоторых термины острый постстрептококковый ГН и острый постинфекционный ГН используются как синонимы. Острый ГН может возникнуть после некоторых грибковых, риккетсиозных, простейших, паразитарных или вирусных заболеваний. Среди последних особенно выделяются грипп и парвовирусные инфекции.
е) Осложнения. Острые осложнения возникают в результате АГ и острой почечной дисфункции. АГ наблюдается у 60% пациентов и вызывает гипертоническую энцефалопатию в 10% случаев. Хотя неврологические последствия часто обратимы при соответствующем лечении, тяжелая длительная АГ может привести к кровоизлиянию в ГМ. Другие возможные осложнения включают в себя СН, гиперкалиемию, гиперфосфатемию, гипокальциемию, ацидоз, судороги и уремию. ОПН может потребовать лечения диализом.
ж) Профилактика. Ранняя системная АБТ стрептококковой инфекции зева и кожи не устраняет риск развития ГН. Членов семей пациентов с острым ГН, особенно детей младшего возраста, следует рассматривать в группе риска и проводить посев на β-гемолитические стрептококки группы А и назначать лечение в случае положительного результата. Домашние животные, особенно собаки, также считаются переносчиками инфекции.
з) Лечение. Терапия направлена на лечение острой почечной дисфункции и АГ. Для ограничения распространения нефритогенных штаммов инфекции рекомендованный 10-дневный курс системной АБТ пенициллином не влияет на естественное течение острого постстрептококкового ГН.
Это не ГН, рассматриваемый в контексте текущих или хронических инфекций, как указано в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше. Ограничение натрия и жидкости, диуретики и фармакотерапия блокаторами кальциевых каналов, вазодилататорами или иАПФ являются стандартными методами лечения АГ.
и) Прогноз. Полное выздоровление наступает у >95% детей с острым постстрептококковым ГН. Рецидивы крайне редки. Смертности в острой стадии можно избежать путем соответствующего лечения ОПН, СН и АГ. В редких случаях острая фаза бывает тяжелой и приводит к гломерулосклерозу и хроническому заболеванию почек у <2% больных детей.
