Пурпура Шенляйна-Геноха (ПШГ) — это идиопатический системный васкулит, опосредованный иммунными комплексами, связанный с депозитами IgA в стенках сосудов малого калибра. Современная терминология для ПШГ — IgA-васкулит. Это наиболее распространенный васкулит сосудов малого калибра у детей с пиком заболеваемости в раннем детстве (4-6 лет).
В 90% случаев он встречается у детей, причем в 1/2 случаев ему предшествуют инфекции ВДП. Заболевание характеризуется пурпурными высыпаниями, сопровождается артритом и болями в животе. Примерно у 50% пациентов с ПШГ развиваются почечные проявления, которые варьируют от бессимптомной микрогематурии до тяжелого прогрессирующего гломерулонефрита.
Нефрит при ПШГ имеет сходный патогенез и практически идентичные с IgA-нефропатией гистологические изменения почек. Хотя эти 2 патологии рассматриваются как различные сущности, многие считают нефрит при ПШГ и IgA-нефропатию частью одного и того же клинического спектра, а IgA-нефропатию — как одно из последствий нефрита при ПШГ.
а) Патогенез и патологическая анатомия. Нефрит при ПШГ, по-видимому, индуцирован депозитами полимерного IgA в клубочках. Это аналогично тому же типу депозитов IgA, наблюдаемому в системных сосудах малого калибра при ПШГ, прежде всего в коже и ЖКТ. Исследования выявили дефектное гликозилирование полимерного IgA 1 у пациентов как с ПШГ-нефритом, так и с IgA-нефропатией. Распознавание IgA 1 естественными ауто-АТл приводит к образованию иммунных комплексов, которые адгезируются в мезангие клубочков.
Любая инфекция слизистой оболочки или пищевой АГн могут вызвать избыточную продукцию патогенного IgA 1. Иммунные комплексы IgA адгезируются по всему организму и активируют пути, ведущие к некротическому васкулиту. Биопсия кожи выявляет лейкоцитокластический васкулит с депозитами IgA, СЗ и фибрина. Гломерулярные изменения м.б. неотличимы от таковых при IgA-нефропатии. Патогномоничные депозиты IgA обнаруживаются с помощью иммунофлуоресценции как доминирующий Ig в мезангие клубочков.
Гистологически определяется широкий спектр гломерулярных поражений, которые могут варьировать от легкой мезангиальной и эндокапиллярной пролиферации до некротических и полулунных изменений в результате экстракапиллярной пролиферации.
б) Клинические и лабораторные проявления. Классическая тетрада нефрита при ПШГ включает в себя пальпируемую пурпуру, артрит или артралгию, боль в животе и признаки патологии почек. Они могут развиваться в течение нескольких дней или недель и различаться по порядку манифестации. Примечательно, что не все компоненты тетрады присутствует у всех пациентов. Нефрит, связанный с ПШГ, обычно следует за появлением высыпаний, часто через недели или даже месяцы после исчезновения инициальных внепочечных проявлений.
Нефрит м.б. первичным симптомом, но лишь изредка до появления высыпаний. Некоторая степень поражения почек встречается в 50% случаев ПШГ, чаще у детей старшего возраста (возраст >8 лет характеризуется 3-кратным увеличением риска поражения почек). У большинства пациентов (80%) изначально наблюдается только легкое поражение почек, в основном изолированная микрогематурия без значимой протеинурии. Ок. 20% пациентов могут иметь более тяжелое поражение, включая комбинированную острую нефритическую и нефротическую картину (гематурия, АГ, ОПН, выраженная протеинурия и нефротический синдром).
У детей старшего возраста (и взрослых) чаще встречаются тяжелые формы нефрита. Начальное легкое поражение почек также может прогрессировать до более тяжелого нефрита, несмотря на купирование др. симптомов ПШГ. Выраженность системных проявлений не коррелирует с тяжестью нефрита. У большинства пациентов с нефритом, изменения в ОАМ появляются к 1-му месяцу, и почти у всех — к 3-6 мес после манифестации ПШГ. Поэтому у пациентов с ПШГ в период активного клинического заболевания следует еженедельно выполнять ОАМ. После этого данный анализ следует повторять 1 р/мес в течение 6 мес.
Если в течение периода наблюдения все образцы ОАМ в норме, развитие нефрита маловероятно. Если на фоне гематурии развивается протеинурия, ОПН или АГ, показана консультация детского нефролога. Показания к биопсии почек у детей с ПШГ-нефритом включают в себя значительную протеинурию (белок в моче >1 г/сут или соотношение белок/креатинин в моче >1,0), тяжелую АГ или повышенный уровень креатинина в плазме крови.
в) Прогноз и лечение. Прогноз нефрита при ПШГ для большинства пациентов благоприятный. Спонтанное и полное разрешение нефрита обычно происходит у большинства пациентов с легкими начальными проявлениями (изолированная гематурия с незначительной протеинурией). У пациентов данной группы редко возникает тяжелое поражение почек, включая развитие ХПН.
Пациенты с острым нефритическим или нефротическим синдромом при поступлении имеют условно благоприятный прогноз для почечной функции, особенно если у них обнаруживается сопутствующий некроз или существенные полулунные изменения при биопсии почек. Без лечения риск развития ХБП, включая терминальную стадию ХПН, составляет 2-5% у всех пациентов с ПШГ, но 50% у пациентов с наиболее тяжелыми ранними клиническими и гистологическими изменениями почек.
Убедительных данных РКИ или научно-обоснованных руководств по лечению нефрита при ПШГ не существует. В частности, ни одно исследование не продемонстрировало какой-либо эффективности коротких курсов (недели) пероральных ГКС, применяемых сразу после манифестации ПШГ, в предотвращении развития нефрита или уменьшении тяжести последующего поражения почек. Тонзиллэктомия была предложена в качестве вмешательства при ПШГ-нефрите, но она также, по-видимому, не оказывает значимого воздействия на исходы для почечной функции. Легкий нефрит при ПШГ не требует лечения, поскольку обычно разрешается спонтанно.
Труднее оценить эффективность лечения среднетяжелого или тяжелого нефрита, вызванного ПШГ, который с гораздо большей вероятностью прогрессирует до ХБП. По результатам нескольких неконтролируемых исследований было выявлено значительное преимущество агрессивной иммуносупрессии [высокие дозы и длительные курсы (ГКС + азатиоприн/микофенолата мофетил/циклофосфамид)] у пациентов с плохими прогностическими признаками, определенными по данным биопсии почек; такие пациенты подвержены высокому риску прогрессирования ХБП на основании данных катамнеза.
Отдельные сообщения о лечении пациентов из группы высокого риска с помощью плазмафереза или ритуксимаба также указывают на потенциальную пользу. Трудно найти баланс между отсутствием контролируемых данных и серьезными побочными эффектами агрессивной терапии у пациентов с плохими почечными прогностическими факторами. Агрессивная терапия с тщательным мониторингом м.б. целесообразна у пациентов с тяжелым нефритом, вызванным ПШГ (>50% полулунных очагов при биопсии).
Одним из распространенных подходов к детям с тяжелым клиническим поражением почек (протеинурия нефротического уровня, повышенный уровень креатинина в плазме крови, АГ) является [преднизон внутрь (1 мг/кг в сутки 3 мес) + иАПФ] с последующим приемом азатиоприна или микофенолата мофетила, если тяжелое поражение сохраняется. Для детей с тяжелым течением нефрита по данным гистологического исследования (>50% клубочковых полулунных очагов) м.б. рассмотрена пульс-терапия метилпреднизолоном в/в 3 дня с последующей [преднизон (3 мес) + азатиоприн/микофенолата мофетил] (расширенный курс).
Для детей с наиболее тяжелыми гистологическими изменениями (>75% клубочковых полулунных очагов) и прогрессирующей ХПН м.б. рассмотрена (ГКС в/в + плазмаферез).
Если происходит прогрессирование ХПН до терминальной стадии, предпочтительным методом лечения является трансплантация почки. Депозиты IgA в трансплантированной почке является обычным явлением, но в большинстве случаев наблюдается субклинический характер течения патологии, и общая выживаемость трансплантата аналогична таковой для др. реципиентов почечного трансплантата.
