Мембранозная нефропатия, одна из наиболее частых причин нефротического синдрома у взрослых, является редкой причиной нефротического синдрома у детей. Мембранозная нефропатия классифицируется как первичная идиопатическая форма при изолированном заболевании почек или вторичная мембранозная нефропатия по отношению к др. идентифицируемым системным заболеваниям или ЛП.
У детей вторичная мембранозная нефропатия встречается гораздо чаще, чем первичная идиопатическая мембранозная нефропатия. Наиболее частая этиология вторичной мембранозной нефропатии — СКВ или хронические инфекции. Среди последних хронический HBV и врожденный сифилис являются наиболее изученными и признанными причинами мембранозной нефропатии.
Другие хронические инфекции также связаны с мембранозной нефропатией, включая малярию, которая, вероятно, является наиболее частой причиной нефротического синдрома во всем мире.
Некоторые ЛП, такие как пеницилламин и золото, или заместители хронического дефицита фактора свертывания у пациентов с гемофилией, также могут вызывать мембранозную нефропатию. Редкие причины, связанные с мембранозной нефропатией, включают в себя опухоли, такие как нейробластома, или др. идиопатические системные заболевания.
Выявление вторичных причин мембранозной нефропатии имеет решающее значение, поскольку удаление причины болезни или лечение первичного заболевания часто приводит к разрешению ассоциированной нефропатии и улучшает исход болезни.
а) Патология. Гломерулы имеют диффузное утолщение гломерулярной базальной мембраны без значительной пролиферации клеток. Иммунофлуоресценция и электронная микроскопия обычно демонстрируют гранулярные отложения IgG и С3, расположенные на эпителиальной стороне гломерулярной базальной мембраны. Утолщение которой, предположительно, является результатом производства мембраноподобного материала в ответ на отложение иммунных комплексов (рис. ниже).
Мембранозный гломерулонефрит: А — окрашивание по методу PAS показываетслегка утолщенные гломерулярные базальные мембраны и выступающие подоциты; В — по данным иммуногистологии, гранулярные отложения иммуноглобулина G и СЗс могут быть обнаружены вдоль гломерулярной базальной мембраны; С — выраженная de novo экспрессия PLA2R присутствует на подоцитах. PLA2R, рецептор фосфолипазы А2.
б) Патогенез. Считается, что мембранозная нефропатия вызывается образованием иммунных комплексов in situ. Следовательно, АГн от инфекционных агентов или ЛП, связанных с вторичной мембранозной нефропатией непосредственно вносят вклад в патогенез почечной недостаточности. Причинный АГн при идиопатической мембранозной нефропатии не установлен, но рецептор фосфолипазы А2 подоцитов, присутствующий на нормальных подоцитах, м.б. АГн-мишенью при идиопатической мембранозной нефропатии. АГн этого рецептора обнаруживается в иммунных отложениях, извлеченных из клубочков у пациентов с идиопатической мембранозной нефропатией.
У большинства пациентов с идиопатической мембранозной нефропатией циркулируют АТл против этого мембранного АГн подоцитов, а также против нескольких цитоплазматических АГн подоцитов. Детская мембранозная нефропатия м.б. связана с антикатионными АТл к бычьему сывороточному альбумину. Кроме того, АГн нейтральной эндопептидазы м.б. АГн при неонатальной мембранозной нефропатии.
в) Клинические проявления. У детей мембранозная нефропатия чаще всего встречается во втором десятилетии жизни, но может возникнуть в любом возрасте, включая младенческий. Заболевание обычно проявляется нефротическим синдромом и составляет 2-6% всех случаев нефротического синдрома у детей. У большинства пациентов также наблюдается микрогематурия и лишь в редких случаях наблюдается макрогематурия.
Приблизительно 20-30% детей на момент обращения имеют АГ. Некоторые пациенты с мембранозной нефропатией имеют венозные тромбозы, обычно тромбоз почечной вены. Это осложнение нефротического синдрома особенно часто встречается у пациентов с мембранозной нефропатией. Уровни С3 и СН50 в сыворотке в норме, за исключением вторичных форм, таких как СКВ, когда уровни м.б. пониженными (см. рис. ниже).
г) Диагностика. Заподозрить мембранозную нефропатию можно по клиническим признакам, особенно при наличии известных факторов риска вторичных форм болезни. Диагноз можно установить только с помощью биопсии почек. Серологический тест не является специфичным для мембранозной нефропатии, но обнаружение активного носительства HBV или врожденного сифилиса сделает диагноз вероятным при соответствующих клинических симптомах.
Общие показания к биопсии почек, необходимой для постановки диагноза мембранозной нефропатии, включают в себя проявление нефротического синдрома у детей >10 лет или неясную стойкую гематурию со значительной протеинурией.
д) Прогноз и лечение. Клиническое течение идиопатической мембранозной гломерулопатии варьируется. У детей с бессимптомной протеинурией низкой степени ремиссия может наступить спонтанно. Ретроспективные отчеты о детях в возрасте 1-15 лет после постановки диагноза, получавших различные схемы лечения, показывают, что 20% прогрессируют до ХПН, у 40% болезнь продолжается в активной форме и 40% достигают полной ремиссии.
К неблагоприятным прогностическим факторам относятся мужской пол, высокий уровень протеинурии, снижение функции почек, а также гломерулосклероз и повреждение канальцев при биопсии почек. Хотя контролируемых исследований у детей не проводилось, иммуносупрессивная терапия с длительным курсом преднизона м.б. эффективной и может приводить к полному исчезновению симптомов. Добавление хлорамбуцила или циклофосфамида, по-видимому, дает дополнительные преимущества тем, кто не реагирует только на ГКС.
Ритуксимаб показал значительную эффективность у взрослых и был предложен в качестве терапии первой линии, но еще не изучен в рандомизированных контролируемых исследованиях в любой возрастной группе. У тех, кто не реагирует на иммуносупрессию или имеет легкие клинические проявления, протеинурию можно уменьшить с помощью иАПФ и, возможно, с помощью блокаторов рецепторов ангиотензина II.
