Термин «Быстро прогрессирующий гломерулонефрит» включает клиническое течение нескольких форм гломерулонефрита, объединяющим признаком которых является гистопатологическое обнаружение полулуний в большинстве клубочков (рис. ниже). Термины «быстро прогрессирующий гломерулонефрит» и «серповидный (полулунный) гломерулонефрит» являются синонимами. Естественным течением большинства форм серповидного гломерулонефрита является быстрая потеря функции почек.
Световая микрофотография образца биопсии ребенка с гломерулонефритом с пурпурой Шенляйна-Геноха, демонстрирующая полулунный очаг, покрывающий клубочек (х180)
а) Классификация. Серповидный гломерулонефрит м.б. тяжелым проявлением практически любого первичного и вторичного гломерулонефрита, но определенные формы с большей вероятностью будут проявляться как быстро прогрессирующий гломерулонефрит или развиваться в него (табл. 3). Если с помощью системных признаков, серологического тестирования или гистологического исследования основная причина не выявлена, заболевание классифицируется как идиопатический серповидный гломерулонефрит.
Специфическая этиология серповидного гломерулонефрита у детей широко варьирует; общие представления об этом даны в некоторых статьях. Пациенты с системными васкулитами особенно склонны к развитию серповидного гломерулонефрита. Среди пациентов с пурпурой Шенляйна-Геноха, антинейтрофильными цитоплазматическими АТл-опосредованным гломерулонефритом (микроскопический полиангиит и грануломатоз с полиангиитом) и СКВ обнаруживаются большинство пациентов с серповидным гломерулонефритом.
Постинфекционный гломерулонефрит или эндокардит редко прогрессируют до серповидного гломерулонефрита, но поскольку это наиболее распространенная форма гломерулонефрита в детстве, в большинстве научных статей он составляет значительный процент пациентов с серповидным гломерулонефритом. Мембранопролиферативный гломерулонефрит и идиопатическое заболевание составляют большинство оставшихся случаев серповидного гломерулонефрита. Нефропатия IgA, обычная форма гломерулонефрита, лишь в редких случаях быстро прогрессирует.
Болезнь Гудпасчера часто имеет быстро прогрессирующий гломерулонефрит как компонент синдрома, но ее редкость в детстве приводит лишь к небольшому проценту детей с серповидным гломерулонефритом.
б) Патология и патогенез. Отличительной чертой серповидного гломерулонефрита является гистопатологическое обнаружение эпителиальных полулунных очагов, охватывающих >50% клубочков (см. рис. выше). Полулунный очаг за счет пролиферации париетальных эпителиальных клеток в пространстве Боумена м.б. конечным исходом любого тяжелого воспалительного повреждения клубочков. Подоциты и клетки-предшественники почек участвуют в патогенезе серповидного гломерулонефрита. Фиброзные полулуния, в которых пролиферативные клеточные полулунные очаги заменены коллагеном, обнаруживаются поздно.
Результаты иммунофлуоресценции, а также характер любых отложений при электронной микроскопии могут выявить лежащую в основе гломерулопатию при серповидном гломерулонефрите, вторичную по отношению к СКВ, нефриту при пурпуре Шенляйна-Геноха, мембрано-пролиферативному гломерулонефриту, постинфекционному гломерулонефриту, нефропатии IgA или болезни Гудпасчера. Редкие или отсутствующие результаты иммунофлуоресценции и электронной микроскопии типичны для слабоиммунного гломерулонефрита (гранулематоз с полиангиитом и микроскопическим полиангиитом) и идиопатического полулунного гломерулонефрита.
в) Клинические проявления. У большинства детей наблюдается острый нефрит (гематурия, различные степени почечной дисфункции и АГ) и обычно сопутствующая протеинурия, часто с нефротическим синдромом. У некоторых пациентов позднее в течение болезни возникает олигурическая почечная недостаточность. Внепочечные проявления, такие как поражение легких, суставные симптомы или поражения кожи, могут помочь в диагностике основного системного заболевания, вызывающего серповидный гломерулонефрит.
г) Диагностика и дифференциальный диагноз. Диагноз серповидный гломерулонефрит ставится на основании биопсии почки. Выявление основной этиологии достигается сочетанием дополнительных результатов биопсии (описанных ранее), внепочечных симптомов и признаков и серологического тестирования, включая оценку антинуклеарных АТл и АТл к двухцепочечной ДНК, уровней комплемента в сыворотке, анти-ГБМ-АТл и титров антинейтрофильных цитоплазматических АТл. Если у пациента нет внепочечных проявлений и отрицательной серологической оценки и если в биопсии нет отложений при иммунной или электронной микроскопии, диагноз — идиопатический, быстро прогрессирующий серповидный гломерулонефрит.
д) Прогноз и лечение. Естественное течение серповидного гломерулонефрита гораздо тяжелее при другой этиологии, в т.ч. идиопатической категории, и прогрессирование почечной недостаточности в терминальной стадии в течение недель или месяцев от начала заболевания является обычным явлением. Наличие большинства фиброзных полулунных очагов при биопсии почек предвещает плохой прогноз, потому что болезнь обычно прогрессирует до необратимого повреждения.
Хотя существует немного контролируемых данных, большинство нефрологов сходятся во мнении, что комбинация высоких доз ГКС и циклофосфамида м.б. эффективной для предотвращения прогрессирующей почечной недостаточности у пациентов с СКВ, пурпурой Шенляйна-Геноха, гранулематозом с полиангиитом и нефропатией IgA, если она назначена в самом начале заболевания, когда преобладают острые клеточные полулунные очаги. Хотя такая терапия также м.б. эффективной при др. заболеваниях, вызывающих быстро прогрессирующий гломерулонефрит, почечные исходы в этих условиях менее благоприятны.
Несмотря на агрессивную иммуносупрессивную терапию, часто происходит прогрессирование почечной недостаточности до терминальной стадии. Сообщалось, что в сочетании с иммуносупрессией плазмаферез приносит пользу пациентам с болезнью Гудпасчера. Плазмаферез также может принести пользу пациентам с антинейтрофильными цитоплазматическими АТл-ассоциированным серповидным гломерулонефритом, особенно пациентам с наиболее тяжелой почечной дисфункцией и легочным кровотечением на момент обращения. Возможные преимущества плазмафереза при др. формах быстро прогрессирующего гломерулонефрита неясны.
