P.S. 1. Клинические рекомендации по лечению кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка. Российское общество хирургов. Ассоциация гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ. 2014 г.
2. Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени и Российской гастроэнтерологической ассоциации по лечению осложнений цирроза печени. 2016 г.
3. Росрекомендации по портальной гипертензии. 2014 г.
Указанные рекомендации не затрагивают детей, но принципиальных расхождений с положениями авторов главы нет.
Портальная гипертензия, определяемая как повышение портального давления >10-12 мм рт.ст. или градиент венозного давления в печени >4 мм рт.ст., является основной причиной заболеваемости и смертности у детей с заболеваниями печени. Портальная гипертензия развивается, когда наблюдается повышенное портальное сопротивление или повышенный кровоток через портальную систему. При портальной гипертензии у детей могут развиться варикозное расширение вен, спленомегалия, асцит и ЖКК.
а) Этиология. Портальная гипертензия м.б. результатом обструкции портального кровотока в любом месте по ходу портальной венозной системы (предпеченочная, в/печеночная или постпеченочная). В табл. 1 представлены разл. расстройства, связанные с портальной гипертензией.
Тромбоз воротной вены является наиболее распространенной причиной внепеченочной портальной гипертензии. Непроходимость может возникнуть на любом уровне воротной вены. У новорожденных тромбоз воротной вены может развиться в результате инфекции пуповины (омфалита) с катетеризацией пупочной вены в анамнезе или без нее, обезвоживания и/или сепсиса. Редкие аномалии развития, приводящие к внепеченочной портальной гипертензии, включают агенезию, атрезию или стеноз ветвей воротной вены.
У детей старшего возраста тромбоз воротной вены может возникать при в/брюшной инфекции (аппендицит, перитонит, панкреатит), ВЗК, первичном склерозирующем холангите или билиарной инфекции. Тромбоз воротной вены также связан с гиперкоагуляционными состояниями, такими как дефицит фактора V Лейдена, белка С или белка S. Воротная вена м.б. замещена волокнистым тяжом или содержать организовавшийся тромб. По крайней мере в половине зарегистрированных случаев нет определенной причины тромбоза. Необычно, что пресинусоидальная гипертензия м.б. вызвана увеличением тока крови через портальную систему в результате врожденного или приобретенного артериовенозного свища.
В/печеночные причины портальной гипертензии многочисленны. Наиболее распространенной причиной портальной гипертензии у детей является цирроз печени. Многочисленные причины цирроза включают признанные нарушения, такие как атрезия ЖВП, аутоиммунный гепатит, хронический вирусный гепатит и метаболические заболевания печени, такие как дефицит α1-антитрипсина, болезнь Вильсона, болезнь накопления гликогена IV типа, наследственная непереносимость фруктозы и муковисцидоз.
Портальная инфильтрация злокачественными клетками или гранулемами также может способствовать развитию портальной гипертензии. Описана идиопатическая форма портальной гипертензии, характеризующаяся спленомегалией, гиперспленизмом и портальной гипертензией без закупорки портальных или селезеночных вен и без явного заболевания печени. У некоторых пациентов наблюдался нецирротический портальный фиброз.
Постсинусоидальные причины портальной гипертензии также могут встречаться в детском возрасте. Синдром Бадда-Киари развивается при обструкции печеночных вен в любом месте между эфферентными печеночными венами и входом НПВ в правое предсердие. В большинстве случаев конкретной причины найти невозможно, но тромбоз может развиваться в результате наследственных и приобретенных гиперкоагуляционных состояний (дефицит антитромбина III, дефицит белка С или S, мутации фактора V Лейдена или протромбина, пароксизмальная ночная гемоглобинемия, беременность, КОК) и может осложнять новообразования печени или метастазы, системные васкулиты, инфекции и травмы.
Дополнительные причины синдрома Бадда-Киари включают синдром Бехчета, ВЗК, аспергиллез, терапию дакарбазином, аутовоспалительные синдромы с рецидивирующей лихорадкой и обструкцией печеночного сегмента НПВ.
Синдром синусоидальной обструкции (веноокклюзионная болезнь) является наиболее частой причиной обструкции печеночных вен у детей. При этом расстройстве происходит закупорка центролобулярных венул или сублобулярных печеночных вен. Чаще всего это состояние возникает у реципиентов трансплантатов костного мозга после полного облучения организма с цитотоксической лекарственной терапией или без нее, но также может наблюдаться у пациентов, получающих азатиоприн, меркаптопурин, тиогуанин, и тех, кто получает растительные ЛС, содержащие пирролизидиновые алкалоиды.
б) Патогенез. Основной гемодинамической аномалией при портальной гипертензии является повышенное сопротивление портальному кровотоку. Оно имеет место независимо от того, имеет ли сопротивление портальному потоку в/печеночную причину, такую как цирроз печени, или обусловлено обструкцией воротной вены. Портосистемное шунтирование должно привести к декомпрессии портальной системы и так значительно снизить портальное давление. Но, несмотря на развитие значительных коллатералей, сбрасывающих портальную кровь в системные вены, портальная гипертензия поддерживается за счет общего увеличения портального венозного потока и, следовательно, поддержания портальной гипертензии.
Гипердинамический тип кровообращения достигается тахикардией, увеличением сердечного выброса, снижением ОПСС и дилатацией внутренних органов. В целом увеличение портального потока, вероятно, способствует увеличению трансмурального давления при варикозном расширении вен. Увеличение портального кровотока связано с вкладом печеночного и коллатерального кровотока; фактический портальный кровоток, достигающий печени, уменьшается. Также вероятно, что гепатоцеллюлярная дисфункция и портосистемное шунтирование приводят к образованию разл. гуморальных факторов, которые вызывают расширение сосудов и увеличение объема плазмы.
Многие осложнения портальной гипертензии м.б. объяснены развитием значительного коллатерального кровообращения. Коллатеральные сосуды могут образовываться особенно заметно в областях, в которых абсорбирующий эпителий переходит в многослойный эпителий, особенно в пищеводе или аноректальной области. Поверхностные подслизистые коллатерали, особенно в пищеводе и желудке, и в меньшей степени в ДПК, толстой кишке или прямой кишке, подвержены разрыву и кровотечению при повышенном давлении.
При портальной гипертензии сосудистая система желудка также становится аномальной, развиваются заметные подслизистые артериовенозные связи между собственной мышечной пластинкой слизистой оболочки и расширенными прекапиллярами и венулами. Возникающая в результате поражения эктазия сосудов называется застойной гастропатией и способствует значительному повышению риска кровотечения из желудка.
в) Клинические проявления. Кровотечение является наиболее распространенным проявлением портальной гипертензии у детей. В большой когорте детей с портальной гипертензией у 2/3 наблюдалась рвота кровью или мелена, чаще всего из-за разрыва варикозно расширенных вен пищевода. Реже кровотечения развиваются из-за портальной гастропатии, антральной капилярэктазии желудка или варикозного расширения вен желудка, кишечника или аноректальной области. Риск первого кровотечения у детей с циррозом составляет 22%, но возрастает до 38% у детей с выявленными варикозными изменениями в течение 5-летнего периода.
Среди детей с атрезией ЖВП у 15-25% при длительном наблюдении развиваются кровотечения. Возраст первого кровотечения зависит от основной этиологии портальной гипертензии. Кровотечение, особенно у детей с обструкцией воротной вены, м.б. вызвано незначительным интеркуррентным заболеванием с лихорадкой. Механизм часто неясен; ацетилсалициловая кислота («Аспирин») или др. НПВС м.б. фактором, способствующим нарушению целостности слизистой оболочки желудка или нарушению функции тромбоцитов. Кашель во время респираторного заболевания также может повышать в/сосудистое давление.
Спленомегалия является вторым наиболее частым результатом портальной гипертензии у детей и м.б. первоначально выявлена при обычном физикальном обследовании. Поскольку более чем у половины пациентов во многих группах с обструкцией воротной вены не наблюдается кровотечения до достижения 6-летнего возраста, основное заболевание печени следует выявлять у любого ребенка со спленомегалией, особенно при одновременном наличии цитопении. Большинство детей со спленомегалией не имеют симптомов.
Асцит является основным признаком портальной гипертензии у 7-21% детей. Асцит может развиться в любое время при циррозе печени или при появлении новой обструкции воротной вены. Дети с портальной гипертензией также могут страдать от нарушения роста, минимальной печеночной энцефалопатии и ухудшения качества жизни. У некоторых развивается портальная гипертензивная билиопатия, при которой обструкция воротной вены возникает в результате внешнего сдавления желчных протоков кавернозно трансформированной воротной веной.
У детей с портальной гипертензией также могут развиться легочные осложнения, включая гепатопульмональный синдром и портопульмональную гипертензию. Гепатопульмональный синдром определяется как нарушение артериальной оксигенации, вызванное в/легочной дилатацией микрососудов, возникающий в результате высвобождения в венозное кровообращение ряда эндогенных вазоактивных молекул, включая эндотелии-1 и оксид азота. Гепатопульмональный синдром развивается у 10% более пациентов с портальной гипертензией. У пациентов с гепатопульмональным синдромом могут наблюдаться одышка, цианоз, образование варикозных узлов и паутинных невусов.
Портопульмональная гипертензия определяется легочным АД >25 мм рт.ст. в покое или КДД ДЖ <15 мм рт.ст. У пациентов с портопульмональной гипертензией чаще всего наблюдается одышка при ФН. Гистологически у этих пациентов имеется легочная артериопатия с ламинарным фиброзом интимы.
г) Диагноз. У пациентов с установленным хроническим заболеванием печени или с подозрением на обструкцию воротной вены опытный врач УЗИ должен оценить проходимость воротной вены, а допплеровское УЗИ тока крови поможет выявить направление потока в портальной системе. Характер кровотока коррелирует с тяжестью цирроза и энцефалопатии. Изменение кровотока в воротной вене (оттока из печени), скорее всего, будет связано с варикозным кровотечением. УЗИ также эффективно при выявлении варикозного расширения вен пищевода.
Др. важной особенностью внепеченочной обструкции воротной вены является кавернозная трансформация воротной вены, при которой в парахоледохальной и эпихоледохальной венозной системе образуется обширный комплекс мелких коллатеральных сосудов для обхода обструкции.
Др. методы визуализации также способствуют дальнейшему определению анатомии воротной вены, но требуются реже; КТ с контрастированием и магнитно-резонансная ангиография предоставляют информацию, аналогичную УЗИ. Селективная артериография чревного ствола, верхней брыжеечной артерии и селезеночной вены м.б. полезна для точного картирования анатомии внепеченочных сосудов. Это не требуется для установления диагноза, но может оказаться полезным при планировании хирургической декомпрессии портальной гипертензии. Количество тромбоцитов, длина селезенки, измеренная с помощью УЗИ, и сывороточный альбумин являются лучшими неинвазивными предикторами портальной гипертензии у детей.
У пациента с гипоксией в/легочное расширение микрососудов выявляется с помощью ЭхоКГ с контрастным усилением, которая показывает замедленное появление в левом сердце микропузырьков из болюса изотонического раствора натрия хлорида, введенного в периферическую вену.
Эндоскопия является наиболее надежным методом выявления варикозного расширения вен пищевода и выявления источника ЖКК. Хотя у детей с портальной гипертензией чаще всего встречается кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода или желудка, до трети пациентов, особенно с циррозом печени, имеют кровотечение из какого-либо др. источника, такого как портальная застойная гастропатия или ЯБ желудка или ДПК. Существует устойчивая корреляция между размером варикозного расширения вен, оцениваемым эндоскопически, и вероятностью кровотечения. Красные пятна, видимые над варикозными расширениями во время эндоскопии, являются важным предиктором неминуемого кровотечения.
д) Лечение. Терапию портальной гипертензии можно разделить на экстренное лечение потенциально опасного для жизни кровотечения и профилактику, направленную на предотвращение первоначального или повторного кровотечения. Следует подчеркнуть, что использование многих методов лечения основано на опыте взрослых с портальной гипертензией; существует несколько РКИ методов лечения портальной гипертензии в педиатрической популяции.
Лечение пациентов с острым варикозным кровотечением должно быть направлено на стабилизацию состояния пациента. Следует проводить восполнение жидкости, первоначально в виде инфузии кристаллоидов, с последующей инфузией эритроцитарной массы. Следует соблюдать осторожность, чтобы избежать чрезмерной трансфузии крови детям с кровотечением, вызванным портальной гипертензией, т.к. последняя может привести к переполнению в/сосудистого русла и повышению портального давления. Разумный целевой уровень Hb после варикозного кровотечения составляет 7-9 г/дл. Может потребоваться коррекция коагулопатии путем введения витамина К и/или инфузии тромбоцитов или свежезамороженной плазмы.
Для своевременного выявления наличия крови в желудке и контроля за продолжающимся кровотечением ребенку должен быть введен назогастральный зонд. Для снижения риска кровотечения из эрозий желудка следует вводить в/в блокатор Н2-рецепторов или ИПП. Нужно рассмотреть возможность в/в введения АБ, т.к. существует высокий риск инфекционных осложнений при варикозном кровотечении.
У пациентов с продолжающимся кровотечением следует начинать лекарственную терапию для снижения портального давления. Обычно используется вазопрессин или один из его аналогов, который, как полагают, действует путем повышения тонуса сосудов внутренних органов и, таким образом, уменьшения портального кровотока. Вазопрессин вводят первоначально болюсом 0,33 ЕД/кг в течение 20 мин, затем следует непрерывная инфузия той же дозы на почасовой основе или непрерывная инфузия 0,2 ЕД/1,73 м2/мин. Период полувыведения ЛП составляет ~30 мин.
Его применение м.б. ограничено побочными эффектами сужения сосудов, которые могут ухудшить сердечную функцию и перфузию сердца, кишечника и почек, а также, как следствие, усугубить задержку жидкости. Чаще всего используется аналог соматостатина октреотид, т.к. он уменьшает кровоток в кишечнике с минимальным количеством побочных эффектов. Октреотид первоначально вводят разово в дозе 1 мкг/кг с последующей непрерывной в/в инфузией 1,0-5,0 мкг/кг в час. В общей сложности у 15% детей с кровотечением при портальной гипертензии будет наблюдаться рефрактерное к терапии кровотечение, несмотря на начало медикаментозной вазоконстрикции внутренних органов.
После эпизода варикозного кровотечения или у пациентов, у которых кровотечение невозможно контролировать с помощью фармакологической терапии, следует провести эндоскопию с перевязкой варикозного расширения вен или склеротерапию варикозного расширения вен. Предпочтительно эндоскопическое латексное лигирование, т.к. было показано, что у взрослых оно более эффективно и имеет меньше побочных эффектов. Для маленьких детей, у которых нельзя использовать лигирование, можно вводить склерозанты как внутрь, так и паравазально до тех пор, пока кровотечение не остановится.
Лечение склеротерапией м.б. осложнено кровотечением, бактериемией, изъязвлением пищевода и образованием стриктур. После перевязки или склерозирования варикозных вен пищевода следует проводить повторную эндоскопию до тех пор, пока варикозные расширения не будут удалены.
У пациентов с продолжающимся кровотечением, несмотря на фармакологические и эндоскопические методы контроля кровотечения, м.б. экстренно установлен зонд Сенгстакена-Блекмора, для остановки кровотечения путем механического сжатия варикозно расширенных вен пищевода и желудка. Сейчас это устройство используется редко, но, возможно, это единственный способ контролировать опасное для жизни кровотечение до тех пор, пока не будет выполнена более эффективная процедура. Применение зонда Сенгстакена-Блекмора сопряжено со значительным количеством осложнений и высокой частотой кровотечений при удалении устройства, и особенно высок риск легочной аспирации. Зонд плохо переносится детьми без значительной седации и интубации.
Для отвода портального кровотока и снижения портального давления были разработаны разл. хирургические процедуры.
Портокавальный шунт отводит почти весь портальный кровоток в подпеченочную правую НПВ. Хотя портальное давление при этом значительно ↓, из-за значительного отвода крови из печени пациенты с паренхиматозным заболеванием печени имеют высокий риск развития печеночной энцефалопатии. Даже легкая печеночная энцефалопатия может ухудшить когнитивные функции, в т.ч. успеваемость в школе. Более селективные процедуры шунтирования, такие как мезокавальный или дистальный спленоренальный шунт, могут эффективно декомпрессировать портальную систему, обеспечивая при этом больший приток портальной крови к печени.
Небольшие размеры сосудов делают эти операции технически сложными: у младенцев и маленьких детей существует значительный риск отказа в результате тромбоза шунта. Шунтирование может быть хорошим вариантом для ребенка с относительно хорошо сохраненной функцией печени, как это иногда бывает у пациентов с атрезией ЖВП, врожденным фиброзом печени или муковисцидозом.
У детей с внепеченочным тромбозом воротной вены физиол. портальный кровоток и приток гепатотрофических факторов может успешно восстановить шунт MesoRex (шунтирование верхней брыжеечной вены в левую воротную вену). В одном крупном одноцентровом испытании 84% детей с идиопатическим внепеченочным тромбозом воротной вены были успешно пролечены с помощью шунта Meso-Rex. После этой процедуры значительно улучшались линейный рост и когнитивные функции.
При установке трансъюгулярного в/печеночного портосистемного шунта интервенционный радиолог помещает стент между правой печеночной веной и правой или левой ветвью воротной вены. Этот метод может помочь в лечении портальной гипертензии у детей, особенно у тех, кому требуется временное облегчение перед трансплантацией печени. Процедура трансъюгулярного в/печеночного портосистемного шунтирования может привести к развитию печеночной энцефалопатии и тромбозу.
Ортотопическая трансплантация печени представляет собой гораздо более эффективную терапию портальной гипертензии, возникающей в результате в/печеноч-ных заболеваний и цирроза печени. Предшествующая операция портосистемного шунтирования не исключает успешной трансплантации печени, но технически усложняет операцию.
Длительное лечение неселективными β-блокаторами, таким как пропранолол, широко применяется у взрослых с портальной гипертензией. Эти агенты могут действовать, снижая сердечный выброс и вызывая спланхническую вазоконстрикцию. Данные, полученные у взрослых пациентов, показывают, что β-блокаторы могут ↓ частоту варикозных кровотечений и улучшить долгосрочную выживаемость. Считается, что терапевтический эффект достигается, когда ЧСС ↓ на 25% и более. Найдено несколько публикаций об опыте применения этой терапии у детей.
е) Прогноз. Портальная гипертензия, вторичная по отношению к в/печеночному процессу, имеет плохой прогноз. Портальная гипертензия обычно прогрессирует у этих пациентов и часто связана с ухудшением функции печени. Усилия должны быть направлены на оперативное лечение острого кровотечения и предотвращение повторного кровотечения доступными методами. Пациенты с прогрессирующим заболеванием печени и значительными варикозными расширениями пищевода в конечном счете нуждаются в ортотопической трансплантации печени.
Трансплантация печени является единственной эффективной терапией гепатопульмонального синдрома, и ее также следует рассматривать для пациентов с портальной гипертонией, вторичной по отношению к обструкции печеночных вен или возникающей в результате тяжелого веноокклюзионного заболевания.
