Если дети с микроцитарной анемией не реагируют на терапию ЛП железа внутрь, следует рассмотреть редкие виды микроцитарной анемии. К ним относятся талассемия/малая талассемия, пойкилоцитоз раннего детства и наследственный пиропойкилоцитоз, анемия хронических заболеваний. Кроме того, микроцитоз м.б. вызван редкими пищевыми расстройствами и нарушением метаболизма железа.
а) Пойкилоцитоз раннего детства и наследственный пиропойкилоцитоз. У младенцев с общим наследственным эллиптоцитозом сначала может наблюдаться гемолитическая анемия, характеризующаяся выраженным пойкилоцитозом с почкованием и фрагментацией эритроцитов. Эти небольшие фрагменты эритроцитов уменьшают их общий средний объем, что приводит к микроцитозу. К двум годам результаты лабораторных исследований показывают типичную для наследственного эллиптоцитоза картину. Наследственный пиропойкилоцитоз — гораздо менее распространенный вариант наследственного эллиптоцитоза, при котором гемолитическая анемия и изменения эритроцитов принимают более серьезные формы.
б) Дефицит меди. Дефицит меди является редкой причиной микроцитарной анемии и неврологической дисфункции. Медь всасывается в желудке и проксимальных отделах ДПК. Дефицит вызван мальабсорбцией; тяжелой недостаточностью питания, чаще, если ребенка кормят только молоком; операциями на желудке/проведением пищи в обход желудка и ДПК; парентеральным питанием, когда медь непреднамеренно отсутствует в р-рах. Цинк и медь конкурентно всасываются из ЖКТ, поэтому избыток цинка может привести к дефициту меди. Диагностика проводится с помощью измерения уровня сывороточной меди и, возможно, цинка. Лечение включает как пероральные, так и парентеральные ЛП, в зависимости от основной причины заболевания.
в) Нарушения метаболизма железа. Редкие виды микроцитарной анемии м.б. вызваны нарушениями транспорта и регуляции железа. Большинство из них наследуются и обычно выявляются в детстве, включая нарушения всасывания железа, его транспорта, усвоения и рециркуляции. Железорефрактерная ЖДА представляет собой пример нарушения всасывания железа. Нарушения рециркуляции железа включают ацерулоплазминемию и атрансферринемию. Ацерулоплазминемия — АуР-расстройство в гене церулоплазмина, кодирующего соответствующий белок. Железо не м.б. транспортировано из макрофагов в плазму для производства эритроцитов, а вместо этого аккумулируется в ГМ и др. внутренних органах.
Диагноз ставится на основании комбинации следующих признаков; отсутствия церулоплазмина и низкого содержания меди и железа в сыворотке крови, повышенного содержания ферритина и повышенной концентрации печеночного железа. Гипотрансферринемия/атрансферринемия также является АуР-расстройством, вызванным мутациями в гене трансферрина. Диагноз ставится на основании низкого уровня трансферрина/его отсутствия в сыворотке крови и печеночной перегрузки железом. Генетическое тестирование может подтвердить оба заболевания. Лечение включает хелатирующую терапию, ограничение потребления железа из пищи и пищевых добавок, а также, возможно, применение свежезамороженной плазмы для замены церулоплазмина и/или трансферрина. Можно использовать инфузионные р-ры очищенного трансферрина (апотрансферрина).
Нарушения усвоения митохондриального железа представляют собой разнообразную группу приобретенных и наследственных патологий, известных как сидеробластные анемии (табл. 1). Было описано несколько генов, ответственных за эти нарушения. Патология синтеза гема приводит к удержанию железа в митохондриях эритроцитов костного мозга.
Распределение митохондрий в околоядерной зоне приводит к накоплению железа вокруг ядра. Формируются кольцевидные сидеробласты (рис. 1), которые отличаются от нормальных клеток-предшественников эритроцитов более диффузным распределением железа в цитоплазме. Анемия характеризуется сочетанием гипохромных, микроцитарных эритроцитов с нормальными клетками, поэтому в ОАК определяется очень высокий показатель распределения эритроцитов по объему. Концентрация железа в сыворотке крови обычно повышена, как и сатурация трансферрина.
Кольцевидный сидеробласт при миелодиспластическом синдроме (рефрактерная анемия с кольцевидными сидеробластами) — железное пятно
Наследственная сидеробластная анемия представляет собой расстройство с Х-сцепленным типом наследования и чаще всего является результатом мутаций в синтезе эритроцитарного изофермента синтетазы 5-аминолевулиновой кислоты, ограничивающей скорость ферментативной реакции при синтезе гема. Важным кофактором синтетазы 5-аминолевулиновой кислоты является пиридоксальфосфат, причем несколько мутаций возникают вблизи центра его связывания. Анемия тяжелой степени выявляется в младенчестве/раннем детстве, в то время как более легкие случаи могут проявиться только в старшем юношеском возрасте/позже.
Клиническая картина включает бледность, желтуху, умеренную спленомегалию и/или гепатомегалию. Анемия может иметь разные степени тяжести, поэтому одни пациенты не будут нуждаться в терапии, а др. будут нужны регулярные гемотрансфузии эритроцитов. Пациенты с наследственной сидеробластной анемией проявляют гематологическую реакцию на пиридоксин 50-200 мг/сут. Перегрузка железом, проявляющаяся повышенным содержанием ферритина и железа в сыворотке крови, а также повышенной сатурацией трансферрина, является основным осложнением данного заболевания. Клинические признаки перегрузки железом (напр., СД, дисфункция печени) обнаруживаются у некоторых пациентов с незначительной анемией/при ее отсутствии, что может потребовать применения хелатируюшей терапии железом.
В лечении детей, зависимых от гемотрансфузий эритроцитов, проводилась трансплантация стволовых клеток.
Уникальной формой наследственной сидеробластной анемии является синдром Пирсона, но анемия при этом синдроме обычно является макроцитарной, а не микроцитарной. Др. редкий вариант сидеробластной анемии вызывается мутациями в гене TRNT1 и проявляется задержкой развития, периодическими лихорадками и В-клеточным иммунодефицитом в дополнение к сидеробластной анемии.
Приобретенные сидеробластные анемии м.б. вызваны дефицитом меди/действием ЛС и токсинов, которые нарушают метаболизм железа в митохондриях, включая свинец, хлорамфеникол, пеницилламин, этанол и изониазид. Приобретенные неопластические сидеробластные синдромы (миелодисплазии), наблюдаемые у взрослых, очень редко встречаются у детей.
