Определение и классификация гемолитических анемий у ребенка - кратко с точки зрения педиатрии
Гемолиз — это преждевременное разрушение эритроцитов. Анемия возникает, если скорость разрушения эритроцитов превышает скорость их производства костным мозгом. Продолжительность жизни нормальных эритроцитов составляет 110-120 дней (время полужизни 55-60 дней), и 0,85% наиболее старых эритроцитов каждый день удаляются из циркуляции и заменяются новыми.
Во время гемолиза продолжительность жизни эритроцитов сокращается, их количество снижается, уровень эритропоэтина увеличивается, стимулируется эритропоэтическая активность костного мозга. Все это приводит к развитию компенсаторной эритроидной гиперплазии с повышенной выработкой эритроцитов, что отражается в увеличении количества ретикулоцитов.
Костный мозг может резко увеличить свою производительность в 2-3 раза, а при хроническом гемолизе его производительность максимально увеличивается в 6-8 раз. Процент ретикулоцитов м.б. скорректирован с целью измерения производительности костного мозга в ответ на гемолиз следующим образом:
Индекс производства ретикулоцитов = % ретикулоцитов х наблюдаемый Ht / нормальный Ht х 1/μ,
где μ — фактор созревания ретикулоцитов 1-3, отражающий степень тяжести анемии (рис. 1)
Рисунок 1. Количество дней, необходимое для созревания ретикулоцитов до зрелых эритроцитов в костном мозге и крови. Длительность созревания ретикулоцитов в крови принимается за μ, этот показатель используется в уравнении коррекции, приведенном в настоящей статье
Нормальное значение индекса производства ретикулоцитов 1,0; т.о., индекс измеряет кратность увеличения эритропоэза (напр., в 2 раза, в 3 раза).
Поскольку индекс производства ретикулоцитов, по сути, является средством измерения производства эритроцитов в сутки, фактор созревания mu; обеспечивает коррекцию процента ретикулоцитов.
При хроническом гемолизе компенсаторная эритроидная гиперплазия может привести к значительному расширению медуллярных полостей за счет истончения кортикального слоя кости. Этот эффект особенно заметен у детей с одним из видов тяжелой хронической гемолитической анемии, напр. талассемией. Такие изменения м.б. очевидны при физикальном осмотре/рентгенографии черепа и длинных трубчатых костей. В тяжелых случаях повышается склонность к переломам трубчатых костей.
Гемолиз также приводит к усилению деградации Hb. Этот процесс может вызвать непрямую гипербилирубинемию, повышенную экскрецию производных гемовых пигментов с желчью и образование желчных камней, состоящих из билирубината кальция.
При гемолизе гемосвязывающие белки в плазме изменяются (рис. 2). Hb связывается с гаптоглобином и гемопексином, которые быстро удаляются из циркуляции в виде комплексов гем-содержащих белков. Окисленный гем связывается с альбумином с образованием метемальбумина, уровень которого в плазме повышается во время гемолиза. Когда превышена емкость этих связанных с гемом молекул, в плазме появляется свободный Hb.
Рисунок 2. Деструкция эритроцитов и катаболизм гемоглобина
Свободный Hb в плазме крови считается достаточным доказательством в/сосудистого гемолиза. Он распадается на димеры и фильтруется почками. Когда реабсорбционная способность канальцев почек по отношению к НЬ превышена, свободный Hb появляется в моче. Даже при отсутствии гемоглобинурии потеря железа м.б. результатом реабсорбирования Hb и слущивания эпителиальных клеток почек, в которых железо из Hb накапливается в виде гемосидерина. Эта потеря может привести к дефициту железа при хроническом в/сосудистом гемолизе.
Свободный Hb и гемин, которые находятся в циркуляции длительное время, способствуют развитию сосудистых заболеваний, включая легочную гипертензию, тромбоз, воспаление и нарушение функции почек.
Гемолитическая анемия м.б. классифицирована несколькими разл. способами. Ее можно классифицировать по наличию в/клеточного дефекта эритроцитов (эндогенного/интракорпускулярного) и внеклеточного дефекта эритроцитов (экзогенного/экстракорпускулярного), вызванного АТл, механическими факторами и факторами плазмы.
Гемолитическая анемия также м.б. классифицирована как наследственная/приобретенная, независимо от того, является ли гемолиз иммуноопосредованным (иммунная анемия)/неиммунноопосредованным (неиммунная анемия), является ли гемолиз острым/хроническим, наблюдается ли гемолиз в сосудистой системе (в/сосудистая анемия)/в РЭС (внесосудистая анемия) (табл. 1 и 2). Большинство эндогенных дефектов являются наследственными, напр. наследственные дефекты мембраны эритроцитов, дефекты метаболизма эритроцитов и дефекты Hb (хотя ночная пароксизмальная гемоглобинурия является приобретенной).
Большинство экзогенных дефектов являются приобретенными, напр. заболевания, включающие иммуноопосредованные механизмы, такие как тепловой и холодовой агглютининовый гемолиз, а также неиммунные причины, такие как системные заболевания, медикаментозно/токсин-опосредованные эффекты и механическое разрушение эритроцитов (хотя абеталипопротеинемия с акантоцитозом является наследственным заболеванием).
Первичное обследование пациента с подозрением на гемолитическую анемию включает подробный анамнез текущей болезни с уделением внимания сопутствующим диагнозам, истории болезни, семейному анамнезу, подробному списку ЛС и недавним контактам с возбудителями болезней и др. потенциальными угрозами здоровью (табл. 3). Необходимо провести развернутый клинический анализ крови с эритроцитарными индексами, исследование мазка периферической крови, определение количества ретикулоцитов и прямой тест на антиглобулин (табл. 4).
Результаты анализов могут также показать повышение уровня непрямого билирубина, повышение уровня сывороточной ЛДГ и снижение уровня сывороточного гаптоглобина, что указывает на наличие гемолиза. Некоторые врачи предпочитают определять уровень гаптоглобина из-за его быстрого снижения при в/сосуди-стом гемолизе, но эти показатели не специфичны. Уровни гаптоглобина могут снижаться в случаях прорывного в/сосудистого гемолиза, могут значительно зависеть от генетической изменчивости, гаптоглобин может являться острофазовым агентом (приводя к нормальным концентрациям у пациентов с сопутствующей инфекцией/воспалением при гемолизе).
Такие первичные исследования демонстрируют наличие гемолиза и могут подсказать направление дальнейших диагностических исследований.
