Физиологическая анемия новорожденных - кратко с точки зрения педиатрии
У здоровых доношенных новорожденных более высокий уровень Hb и более крупные эритроциты при рождении, чем у детей старшего возраста и взрослых. В течение первой недели жизни начинается постепенное снижение уровня Hb, а затем такое снижение сохраняется в течение 6-8 нед. Возникающая в результате анемия известна как физиол. анемия новорожденных.
С момента начала дыхания при рождении значительно больше кислорода становится доступным для связывания с Hb, в результате чего SpO2 увеличивается с 50 до 95% и более. Также после рождения происходит постепенный, нормальный возрастной переход от синтеза HbF к синтезу взрослого НЬ, что приводит к замене HbF, который связывает кислород с большей аффинностью, на взрослый НЬ с более низкой аффинностью к кислороду, но который способен доставлять большее количество кислорода к тканям.
Увеличение содержания кислорода в крови и его доставки к тканям приводит к снижению выработки эритропоэтина, что приводит к угнетению эритропоэза. Поскольку эритропоэз отсутствует, не происходит замены старых эритоцитов, которые выводятся из циркуляции, а уровень Hb снижается. Концентрация НЬ продолжает падать до тех пор, пока потребность тканей в кислороде не станет больше, чем поступление кислорода. Обычно эта происходит в возрасте от 8 до 12 нед, когда концентрация НЬ составляет ок. 11 г/дл. У здоровых доношенных младенцев НЬ редко опускается <10 г/дл.
В этот момент увеличивается производство эритропоэтина, а эритропоэз возобновляется. Запас ретикулоэндотелиального железа, полученного из ранее деградированных эритроцитов, остается достаточным для возобновленного синтеза НЬ, даже при отсутствии потребления железа из пищи, до возраста в ~20 нед после рождения. В целом, эту «анемию» следует рассматривать как физиол. адаптацию к жизни в постнатальный период, отражающую избыточное поступление кислорода по отношению к потребности тканей в кислороде. Нет никакой гематологической проблемы, и не требуется никакой терапии, если только физиол. анемия новорожденных не усугубляется др. протекающими процессами.
Поздняя гипорегенераторная анемия, при отсутствии ретикулоцитов, может возникать у младенцев с ГБН легкой степени тяжести. Наличие в кровообращении младенца антиэритроцитарных АТл, полученных от матери, может привести к длительной слабовыраженной гемолитической анемии, которая усиливает физиол. анемию. У младенцев после в/утробных или неонатальных гемотрансфузий эритроцитов наблюдался более низкий, чем ожидалось, уровень Hb в момент «физиологического» снижения. Когда младенцам переливают взрослую кровь, содержащую HbА, связанный с этим сдвиг кривой диссоциации кислорода облегчает поступление кислорода в ткани.
Соответственно, определение анемии и необходимость гемотрансфузии должно основываться не только на уровне Hb младенца, но и на потребности в кислороде и способности циркулирующих эритроцитов высвобождать кислород к тканям. Степень анемии при рождении коррелирует с уровнем материнского Hb.
У недоношенных младенцев также развивается физиол. анемия, известная как физиол. анемия недоношенных. Снижение уровня Hb одновременно более резкое и быстрое. Уровень Hb 7-9 г/дл обычно достигается к 3-6-й нед, а у новорожденных с ОНМТ он м.б. еще ниже. Те же физиол. факторы, которые действуют у доношенных младенцев, действуют и у недоношенных, но более выражено.
У недоношенных младенцев физиол. снижение уровня Hb может усиливаться кровопотерей от повторяющихся процедур флеботомии, проводимых для наблюдения за больными новорожденными. Потребность в эритропоэзе еще более возрастает в связи с предполагаемым укороченным сроком жизни эритроцитов у недоношенного младенца (40-60 дней) и с ускоренным увеличением массы эритроцитов, которое сопровождается быстрыми темпами роста недоношенного малыша. Тем не менее уровни эритропоэтина в плазме ниже, чем можно было бы ожидать для анемии вышеуказанной степени, что приводит к неоптимальной эритропоэтической реакции.
Причина снижения уровня эритропоэтина не до конца выяснена. В течение в/утроб-ного периода жизни синтез эритропоэтина осуществляется в первую очередь печенью, а кислородный сенсор печени относительно нечувствителен к гипоксии по сравнению с кислородным сенсором почек. Возрастной переход производства эритропоэтина от печени к почкам не ускоряется при раннем рождении, поэтому у недоношенного ребенка основным местом синтеза эритропоэтина остается печень, что приводит к снижению чувствительности организма к анемии. Дополнительным механизмом, который предположительно способствует снижению уровня эритропоэтина, м.б. ускоренный метаболизм эритропоэтина.
Поскольку выраженное снижение Hb, наблюдаемое у многих младенцев с ОНМТ при рождении, м.б. связано с аномальными клиническими признаками, эта «анемия недоношенных» не считается доброкачественной и, как правило, требует проведения гемотрансфузии при проявлении симптомов.
Некоторые пищевые факторы, такие как дефицит фолиевой кислоты, могут усугубить физиол. анемию. Если не было значительной потери крови, запасов железа должно быть достаточно для поддержания эритропоэза в течение первых 1-2 мес жизни. Дефицит витамина Е не играет роли в анемии недоношенных. Грудное молоко и детские смеси обеспечивают достаточное количество витамина Е.
а) Лечение. У доношенного младенца физиол. анемия не требует никакого лечения, кроме обеспечения того, чтобы рацион ребенка содержал необходимые питательные в-ва для нормального гемопоэза. У недоношенных детей оптимальный уровень Hb не был установлен и обычно зависит от общего клинического состояния младенца. Для поддержания Hb на уровне, который считается безопасным для этого ребенка, могут потребоваться гемотрансфузии. Недоношенные дети, которые хорошо питаются и растут, обычно редко нуждаются в гемотрансфузии, если только не наблюдается значительная ятрогенная кровопотеря.
Хотя такие факторы, как недостаточный набор МТ, затруднение дыхания и аномальная ЧСС были поводом для назначения гемотрансфузии, «+»-эффект не был подтвержден документально.
Лабораторные тесты на определение уровней лактата в крови, эритропоэтин и смешанной венозной сатурации имеют низкое прогностическое значение. Для данной популяции сравнивались либеральные и рестриктивные стратегии гемотрансфузий. Рестриктивная стратегия не приводит к росту младенческой заболеваемости или смертности. Кроме того, было установлено, что долгосрочные показатели развития НС хуже у новорожденных, которым гемотрансфузия проводилась согласно либеральной стратегии. Позднее применение эритроцитарной массы м.б. связано с развитием некротизирующего энтероколита, а ранние гемотрансфузии м.б. связаны с риском в/желудочкового кровоизлияния.
При необходимости гемотрансфузии рекомендуется объем эритроцитов 10-15 мл/кг. Эффективная практика заключается в разделении единиц, полученных от одного донора, т.о., чтобы при необходимости можно было проводить последовательные гемотрансфузии должным образом и свести к минимуму донорские реакции. У детей с высокой степенью недоношенности (МТ<1250 г) период полураспада переливаемых эритроцитов составляет ок. 30 дней. В результате позднего пережатия пуповины или «доения» пуповины* при рождении требуется меньшее количество гемотрансфузий, а также происходит уменьшение частоты в/желудочковых кровоизлияний и некротизирующего энтероколита у недоношенных младенцев.
Учитывая влияние потерь при флеботомии во время мониторинга в ОРИТ новорожденных, также рекомендовалось сократить излишние процедуры забора крови.
P.S. * «Доение» пуповины — процедура, при которой зажимают пуповину близко к матери и движениями пальцев проталкивают кровь по направлению к ребенку, обычно от 3 до 5 раз в течение 20 с. Процедуру проводят для увеличения притока крови из пуповины к ребенку, например, чтобы обеспечить младенцев всем их потенциальным объемом крови, которого они лишены при раннем пережатии пуповины. Доение пуповины может быть целесообразной процедурой для новорожденных, нуждающихся в реанимации.
Поскольку известно, что у недоношенных младенцев уровень эритропоэтина в плазме крови низкий, введение рекомбинантного эритропоэтина человека м.б. альтернативой гемотрансфузии для профилактики или лечения симптоматической анемии недоношенных детей. Для достижения оптимального эффекта вместе с эритропоэтином следует вводить и железосодержащие ЛП.
В настоящее время подход к лечению анемии недоношенных заключается в контроле флеботомии и донорских реакций; применение эритропоэтина варьируется, но не рекомендуется повсеместно.
Терапия железосодержащими ЛП показана всем новорожденным с анемией недоношенных, начиная с 1 мес и продолжая до ~1 года. Начальная доза элементарного железа составляет 1-2 мг/кг в сутки.
