Приобретенные циркулирующие антикоагулянты (ингибиторы) — это АТл, которые вступают в обычную или перекрестную реакцию с факторами свертывания крови или компонентами, используемыми в скрининговых тестах на коагуляцию (фосфолипидами), тем самым вызывая пролонгирование скрининговых показателей, таких как ПВ и ЧТВ. Некоторые из этих антикоагулянтов являются аутоАТл, которые вступают в реакцию с фосфолипидами и тем самым препятствуют свертыванию крови in vitro, но не in vivo.
Наиболее распространенная форма таких антифосфолипидных АТл была названа волчаночным антикоагулянтом. Волчаночный антикоагулянт обнаруживается у пациентов с СКВ (СКВ), у пациентов с др. коллагенозами сосудов, а также ассоциируется с ВИЧ-инфекцией. Спонтанно возникающие, волчаночноподобные ингибиторы развиваются и у детей после случайной вирусной инфекции. Эти транзиторные ингибиторы обычно не ассоциируются ни с кровотечением, ни с тромбозом.
Хотя классический волчаночный антикоагулянт чаще ассоциируется с предрасположенностью к тромбозу, чем с симптомами кровотечения, симптомы кровотечения у пациента с волчаночным антикоагулянтом м.б. вызваны тромбоцитопенией, которая м.б. проявлением АФС или СКВ, или, в редких случаях, наличием специфического аутоАТл к протромбину (фактору II). Данное АТл к протромбину не инактивирует протромбин, но вызывает его ускоренный клиренс, в результате чего уровень протромбина снижается.
В редких случаях АТл могут возникать спонтанно к специфическому фактору свертывания крови, напр. к фактору VIII или фактору Виллебранда, подобно АТл, которые чаще наблюдаются у пожилых пациентов. Такие пациенты имеют склонность к повышенной кровоточивости и могут нуждаться в специфическом лечении. У пациентов с наследственным дефицитом фактора свертывания крови (фактора VIII или фактора IX) АТл могут образоваться после гемотрансфузии концентратов факторов. Такие ингибиторные АТл, ассоциированные с гемофилией, обсуждаются в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
Каскад свертывания крови с последовательной активацией и амплификацией (усилением) образования сгустка. Многие из факторов (ф) активируются факторами свертывания, расположенными в каскаде над ними. Активированные факторы обозначаются добавлением буквы а. Справа на рис. показаны основные антикоагулянты и участки, которые они регулируют: ингибитор пути тканевого фактора (ИПТФ) регулирует тканевой фактор (ТФ); фактор VIIa, протеин С и протеин S (P-C/S) регулируют факторы VIII и V; а антитромбин III (АТ-III) регулирует фактор Ха и тромбин (фактор IIа). Пунктирная линия показывает, что in vivo ТФ и фактор VIIa активируют оба фактора IX и X, но in vitro измеряется только активация фактора X. Неактивированный фактор VIII, будучи связанным со своим белком-носителем, фактором Виллебранда, защищен от инактивации протеином С. Когда тромбин, или фактор Ха, активируют фактор VIII, он становится несвязанным с фактором Виллебранда, в этот момент он может совместно с фактором IХа участвовать в активации фактора X в присутствии фосфолипидов (ФЛ) и кальция (теназный комплекс). Фактор ХIIIа перекрестно сшивает фибриновый сгусток и тем самым повышает его стабильность. Прекалликреин, высокомолекулярный кининоген (ВМК) и фактор XII изображены синим цветом, поскольку они не играют физиол. роли в коагуляции, хотя и оказывают влияние на показатели времени свертывания при определении активированного частичного тромбопластинового времени
а) Результаты лабораторных исследований. Ингибиторы специфических факторов свертывания обычно воздействуют на факторы VIII, IX и XI или, редко, на протромбин. В зависимости от целевого фактора, на который воздействует АТл, показатели ПВ и/или ЧТВ м.б. пролонгированы. Будет ли добавление нормальной плазмы, к плазме пациента, корректировать время свертывания зависит от механизма, посредством которого действует ингибирующее АТл.
АТл, содержащиеся в плазме пациента и направленные против активного центра фактора свертывания (фактора VIII или фактора IX), не будут корректировать время свертывания при смешивании в соотношении 1:1 с нормальной плазмой, тогда как АТл, вызывающие повышенный клиренс фактора (протромбина), будут корректировать время свертывания при смешивании с нормальной плазмой в соотношении 1:1. Для определения фактора, вовлеченного в процесс, используются специальные тесты.
б) Лечение. Лечение пациентов с кровотечением и ингибитором фактора VIII или IX аналогично лечению пациентов с гемофилией и аллоАТл к факторам VIII или IX. Значительные кровотечения можно купировать инфузиями рекомбинантного фактора Vila или концентрата активированного протромбинового комплекса. Иногда м.б. эффективны высокие дозы фактора VIII или IX. Для удаления ингибитора или снижения его титра применялись иммуносупрессивные ЛС, но применялись они вне утвержденных показаний (off label).
Острое кровотечение, вызванное АТл к протромбину, часто можно купировать инфузией свежезамороженной плазмы, кроме того м.б. эффективным короткий курс терапии ГКС.
Бессимптомные ингибиторы, спонтанно возникающие после вирусной инфекции, как правило, исчезают в течение нескольких недель или месяцев. Ингибиторы, сопутствующие основному заболеванию, напр. СКВ, часто исчезают после успешного лечения основного заболевания.
Видео схема активации свертывания крови по внутреннему и внешнему пути - профессор А.Б. Добровольский
