Нарушение гемостаза при заболеваниях печени у ребенка - кратко с точки зрения педиатрии
Поскольку все факторы свертывания крови, кроме фактора VIII, производятся исключительно в печени, у пациентов с тяжелыми заболеваниями печени очень часто встречаются нарушения свертывания крови. Только у 15% таких пациентов наблюдаются значительные клинически выраженные кровотечения, возможно, из-за сопутствующего снижения уровня антикоагулянтных белков.
Степень тяжести нарушения свертывания крови, по-видимому, прямо пропорциональна степени тяжести гепатоцеллюлярного поражения печени. Наиболее распространенным механизмом, вызывающим этот дефект, является снижение синтеза факторов свертывания крови. У пациентов с тяжелым заболеванием печени имеются типично нормальный или повышенный (не сниженный) уровень активности фактора VIII в плазме крови. В некоторых случаях ДВС-синдром или гиперфибринолиз могут осложнять заболевание печени, затрудняя лабораторную ДД тяжелого заболевания печени от ДВС-синдрома.
Лечение коагулопатии при заболеваниях печени следует назначать только пациентам с клиническими кровотечениями. Поскольку у пациентов с острыми или хроническими заболеваниями печени часто наблюдается снижение уровня витамин К-зависимых факторов свертывания крови, терапия витамином К м.б. назначена в качестве пробного лечения. Витамин К можно вводить внутрь, п/к или в/в (не в/м) в дозе 1 мг/сут для младенцев, 2-5 мг/сут для детей и 5-10 мг/сут для подростков и взрослых.
Каскад свертывания крови с последовательной активацией и амплификацией (усилением) образования сгустка. Многие из факторов (ф) активируются факторами свертывания, расположенными в каскаде над ними. Активированные факторы обозначаются добавлением буквы а. Справа на рис. показаны основные антикоагулянты и участки, которые они регулируют: ингибитор пути тканевого фактора (ИПТФ) регулирует тканевой фактор (ТФ); фактор VIIa, протеин С и протеин S (P-C/S) регулируют факторы VIII и V; а антитромбин III (АТ-III) регулирует фактор Ха и тромбин (фактор IIа). Пунктирная линия показывает, что in vivo ТФ и фактор VIIa активируют оба фактора IX и X, но in vitro измеряется только активация фактора X. Неактивированный фактор VIII, будучи связанным со своим белком-носителем, фактором Виллебранда, защищен от инактивации протеином С. Когда тромбин, или фактор Ха, активируют фактор VIII, он становится несвязанным с фактором Виллебранда, в этот момент он может совместно с фактором IХа участвовать в активации фактора X в присутствии фосфолипидов (ФЛ) и кальция (теназный комплекс). Фактор ХIIIа перекрестно сшивает фибриновый сгусток и тем самым повышает его стабильность. Прекалликреин, высокомолекулярный кининоген (ВМК) и фактор XII изображены синим цветом, поскольку они не играют физиол. роли в коагуляции, хотя и оказывают влияние на показатели времени свертывания при определении активированного частичного тромбопластинового времени
Невозможность коррекции коагулопатии с помощью витамина К указывает на то, что коагулопатия м.б. вызвана снижением уровня факторов свертывания крови, которые не зависят от витамина К, и/или недостаточной продукцией белков-предшественников витамина К. Лечение кровотечения заключается в восполнении факторов свертывания с помощью свежезамороженной плазмы или криопреципитата. Свежезамороженная плазма (10-15 мл/кг) содержит все факторы свертывания крови, но для восполнения фибриногена при тяжелой гипофибриногенемии может потребоваться криопреципитат в дозе 1 ЕД на 5-10 кг МТ.
При тяжелых заболеваниях печени часто бывает трудно добиться коррекции аномальных результатов тестов на свертывание крови, несмотря на интенсивную терапию свежезамороженной плазмой и криопреципитатом. У некоторых пациентов с кровотечением, обусловленным заболеванием печени, наблюдался ответ на терапию десмопрессином, а у др. — на лечение рекомбинантным фактором VIIa.
Часто тяжелое заболевание печени ассоциируется с умеренным пролонгированием времени кровотечения, которое не корректируется ни витамином К, ни заместительной терапией плазмой. Десмопрессин (в/в 0,3 мкг/кг) эффективно сокращает время кровотечения и применяется для усиления гемостаза перед биопсией печени. В клинических исследованиях у взрослых эффективность рекомбинантного фактора VIIa для лечения кровотечений, вызванных тяжелым заболеванием печени, не была доказана.
Видео схема активации свертывания крови по внутреннему и внешнему пути - профессор А.Б. Добровольский
