Эпигастральные грыжи у детей — это вентральные грыжи средней линии брюшной стенки между мечевидным отростком грудины и пупком. Эпигастральные грыжи чаще бывают врожденные, чем приобретенные. Дефект обычно содержит только предбрюшинный жир без брюшинного мешка или брюшных органов.
Поскольку большинство эпигастральных грыж являются небольшими и бессимптомными, истинная частота неизвестна, но регистрируемая частота в детском возрасте колеблется <1-5%. Этиология эпигастральной грыжи неизвестна. Две основные гипотезы — это гипотеза сосудистых лакун и гипотеза рассечения сухожильных волокон.
Первая предполагает, что выпячивание происходит через небольшие пространства, созданные там, где сосудистые лакуны проникают в белую линию живота, а вторая — что эпигастральная грыжа возникает исключительно в тех местах, где у пострадавших пациентов нет тройных линий рассечения (нарушение развития мезодермы при формировании передней брюшной стенки в антенатальном периоде).
Кроме того, недиагностированные нарушения коллагена, ↑ в/брюшное давление и у пожилых пациентов предыдущий разрез средней линии могут играть определенную роль в развитии эпигастральной грыжи. Эпигастральные грыжи м.б. единичными или множественными и в 2-3 раза чаще встречаются у мужчин, чем у женщин. Через небольшой дефект средней линии часто происходит выпячивание предбрюшинного жира в поверхностную брюшную стенку, хотя по мере того, как дефект становится все больше, изредка существует возможность выпячивания интраабдоминального содержимого.
Эпигастральные (послеоперационные) грыжи могут возникать в месте предыдущего разреза или быть связаны с желудочно-перитонеальными шунтами.
(Слева) На аксиальной КТ визуализируется грыжа, в мешке которой находится тонкая кишка, выходящая в дефект по средней линии над пупком, не доходя до мечевидного отростка грудины (эпигастральная грыжа). Кишка в грыжевом мешке не выглядит измененной, не определяется признаков обструкции или ишемического поражения.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у более молодой женщины, предъявляющей жалобы на тошноту и рвоту, обусловленную странгуляцией содержимого грыжевого мешка, определяется грыжевое выпячивание части тонкой кишки в дефект брюшной стенки после лапароскопии, с наличием обструкции кишки. Часть кишечника, расположенная дистальнее от грыжи, резко сужена.
а) Клиническая картина. Эпигастральные грыжи обычно появляются у маленьких детей в виде видимой или ощутимой массы на средней линии, между пупком и мечевидным отростком грудины, отмеченной родителями или врачом. Размером почти всегда небольшая (<1 см), бессимптомная, и обычно сообщается, что она всегда присутствует, но наиболее очевидна в моменты раздражительности или напряжения.
Иногда размер носит прерывистый характер, и ребенок связывает боль с локализованным участком. Физикальный осмотр показывает плотное образование, прямо по средней линии, где-то между пупком и мечевидным отростком. Образование м.б. неравномерным, если жир уменьшается с расслаблением мышц живота. Эпигастральные грыжи обычно содержат только предбрюшинный жир, и большинство из них не поддаются вправлению из-за небольшого размера фасциального дефекта. Редко отмечается фасциальный дефект без ощутимого образования.
Грыжа кишечника или внутренних органов БП при эпигастральной грыже встречается исключительно редко, если дефект увеличивается с течением времени. Образование м.б. недоступно для осмотра, но ущемление содержимого грыжи встречается редко. Физикальный осмотр почти всегда является диагностическим, а визуализирующие исследования, как правило, не нужны. Если диагноз неясен, визуализация может оказаться полезной. УЗИ обычно показывает небольшую массу, которая является изоэхогенной по отношению к соседней ПЖК и, возможно, соединяется через небольшой фасциальный дефект с предбрюшинным жиром. MPT-визуализация м.б. полезна в диагностике, но обычно не используется.
Естественное развитие эпигастральной грыжи заключается в постепенном увеличении с течением времени, поскольку периодически все больше предбрюшинного жира выходит через дефект во время напряжения или ↑ в/брюшного давления. Дефект без лечения может увеличиться и привести к выпячиванию интраабдоминальных внутренних органов в брюшинном мешке, что в основном наблюдается у взрослых. Эпигастральные грыжи не рассасываются самопроизвольно, поэтому рекомендуется оперативное лечение. Участок должен быть тщательно размечен предоперационно, потому что образование и дефект м.б. трудно определяемы в расслабленной брюшной стенке после индукции анестезии.
Над образованием делается ограниченный поперечный разрез, и выполняется рассечение, чтобы очертить края фасциального дефекта. При наличии грыжи жировая клетчатка рассекается без подкожных тканей и м.б. уменьшена или перевязана и иссечена. Дефект закрывают рассасывающимся швом. Кожа закрывается рассасывающимся подкожным швом. Послеоперационные осложнения редки, а частота рецидивов невелика.
б) Послеоперационная грыжа. Образование грыжи в месте предыдущей лапаротомии встречается редко в детском возрасте. Послеоперационные грыжи могут также возникать в местах разреза лапароскопических портов, используемых в малоинвазивной хирургии. Факторы, связанные с повышенным риском послеоперационной грыжи, включают ↑ в/брюшное давление, раневую инфекцию и срединный разрез.
Лапароскопические порты представляют собой техническую проблему для визуализации фасции в небольшом разрезе. Поперечные разрезы БП предпочтительны из-за их повышенной прочности и кровоснабжения, что снижает вероятность раневой инфекции и послеоперационной грыжи. Хотя большинство послеоперационных грыж требуют пластики, операцию следует отложить до тех пор, пока ребенок не будет в оптимальном состоянии. Некоторые послеоперационные грыжи рассасываются, особенно у младенцев.
Некоторые авторы рекомендуют эластичную перевязку, чтобы предотвратить увеличение грыжи и способствовать самопроизвольному заживлению. Первоначальное лечение должно быть консервативным, а оперативное отложено примерно до 1 года. Ущемление очень редко встречается при послеоперационных грыжах, но является показанием для неотложной операции. Новорожденные с дефектами брюшной стенки представляют самую большую группу детей с послеоперационными грыжами.
