Опухоли, перфорации перегородки и другие приобретенные аномалии носа и околоносовых пазух могут манифестировать носовым кровотечением. Травмы средней части лица с переломом костей носа или лицевого скелета тоже могут сопровождаться носовым кровотечением. Травма носа может вызвать гематому носовой перегородки; если лечение откладывается, возможен некроз хряща перегородки и, как следствие, седловидная деформация носа.
Прочие аномалии с обструкцией и некоторыми другими симптомами, которые могут вызвать изменение формы носа и параназальных костей, включают фиброзно-костные поражения (оссифицирующая фиброма, фиброзная дисплазия, цементирующая фиброма) и мукоцеле придаточных пазух носа. Эти состояния можно заподозрить при физикальном осмотре, а подтвердить — с помощью КТ и биопсии. Несмотря на доброкачественный характер поражений, они могут значительно изменить анатомию окружающих костных структур и часто требуют хирургического лечения.
В РФ существуют НПА, регулирующие ряд положений этой статьи на сайте*.
P.S. * Приказ Минздрава России от 20.12.2012 № 1111н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при инородном теле в носовом ходе»; Стандарт первичной медико-санитарной помощи при носовом кровотечении, утвержденный Министерством здравоохранения Российской Федерации (Приказ МЗ РФ от 20.12.2012 № 1209н).
а) Этиология. Маленькие дети и дети с задержкой развития часто помещают в нос инородные тела (еду, бусины, мелки, маленькие игрушки, ластики, бумажные комочки, пуговицы, батарейки, бобы, камни, кусочки губки и др. мелкие предметы). Обращения в педиатрические ОНМП по поводу инородного тела в носу составляют <1%.
Инородные тела в полости носа в течение длительного времени остаются нераспознанными, потому что не вызывают какой-либо симптоматики и их сложно визуализировать.
Первые проявления — односторонняя обструкция, чихание, относительно легкий дискомфорт и в редких случаях боль. Клиническая картина включает наличие инородных тел в анамнезе (86%), слизисто-гнойные выделения (24%) и неприятный запах из носа (9%), носовое кровотечение (6%), назальную обструкцию (3%), дыхание через рот (2%). Орошение полости носа приводит к отеку слизистой оболочки, т.к. некоторые инородные тела гигроскопичны и увеличиваются в размерах по мере впитывания воды; постепенно признаки локальной обструкции и дискомфорта могут усилиться.
У пациента может наблюдаться выделение пота с неприятным запахом (бромгидроз).
У данного больного произошла перфорация карандашом околоносовых пазух
и основания черепа в области передней части черепной ямки между сонной артерией и зрительным нервом.
Карандаш был удален спустя 55 лет.
б) Диагностика. На наличие инородного тела могут указывать односторонние выделения и обструкция носовых ходов. Часто диагноз подтверждается во время осмотра с помощью носового зеркала или помещенной в полость носа широкой ушной воронки. Возможно, чтобы увидеть посторонний предмет, потребуется удалить гнойное отделяемое; для этой цели используются топические деконгестанты и аспиратор.
Как правило, инородное тело расположено в передних отделах полости носа, но при отсутствии должного опыта по его извлечению предмет можно продвинуть вглубь носа. При длительном нахождении инородное тело может покрываться грануляционной тканью или слизистой оболочкой и выглядеть как новообразование полости носа. Рентгенография черепа в боковой проекции помогает поставить диагноз при подозрении на металлическое или рентгеноконтрастное инородное тело в случае, если предмет не удалось обнаружить при помощи передней риноскопии или эндоскопии околоносовых пазух.
в) Лечение. Для определения наличия инородного тела и необходимости его экстренного удаления проводится первичный осмотр полости носа. Затем решается вопрос об извлечении инородного тела в амбулаторных условиях или в операционной. Быстрое, своевременное удаление сводит к минимуму угрозу аспирации и местного некроза тканей. Обычно его можно провести под местной анестезией с помощью щипцов или назального аспиратора.
К распространенным неинвазивным способам относятся простое высмаркивание и продувание, а также методика «поцелуй матери». Применение последней оказалось успешным в острых ситуациях. Ее суть заключается в следующем: закрыв свободную от инородного тела ноздрю и плотно приложив губы ко рту ребенка, необходимо выдохнуть в рот ребенку. Т.о. пытаются вытолкнуть посторонний предмет. Аналогичным способом используется мешок Амбу: нужно приложить его ко рту ребенка, закрыв свободную ноздрю.
Др. неинвазивные методы предполагают вдувание воздуха через трубочку для питья, помещенную в рот ребенка, и подачу кислорода в свободный носовой ход с высокой скоростью потока (10-15 л/мин). В качестве альтернативы можно использовать катетер Каца, специально созданный для удаления инородных тел из уха и носа. Он вводится выше и дистальнее предмета, наполняется воздухом и извлекается осторожными тракциями. Если наблюдается выраженный отек, кровотечение или избыточный рост грануляционной ткани, то для удаления инородного тела может потребоваться общая анестезия.
Удаление инородного тела приводит к быстрому разрешению инфекции, поэтому, как правило, дальнейшей терапии не требуется. Для удаления металлических предметов можно использовать магниты. Раствор 2% лидокаина применяется для уничтожения живых насекомых перед их удалением. В случае веществ растительного происхождения или губок необходимо избегать орошения полости носа из-за риска набухания инородного тела. Возраст (>5 лет) и дискообразное инородное тело являются показаниями для удаления в условиях операционной.
Положение врача и больного при выполнении назальной эндоскопии.
На вставке показаны типичные анатомические ориентиры при исследовании нижнего отдела правой половины полости носа с помощью эндоскопа с торцевой оптикой (0°).
1 - нижняя носовая раковина; 2 - средняя носовая раковина; 3 - перегородка носа;
4 - валик носа; 5 - дно полости носа; 6 - нижний носовой ход; 7 - средний носовой ход.
г) Осложнения. Серьезные осложнения включают смещение инородного тела в более глубокие отделы полости носа, аспирацию, травму, вызванную самим предметом или попытками его удаления, инфекцию, стеноз хоан. Инфекция развивается достаточно часто и приводит к гнойным, зловонным или кровянистым выделениям. Местное повреждение тканей в результате длительного нахождения инородного тела или воздействие щелочи от дисковой батарейки могут привести к местному изъязвлению и разрушению хряща.
Затем возможно образование синехий или рубцов, приводящих к назальной обструкции. Изъязвление слизистой оболочки и хряща носовой перегородки могут вызвать перфорацию перегородки носа и в результате седловидную деформацию носа. Дисковые батарейки особенно опасны при попадании в нос; из них выделяется щелочь, это вызывает местное разрушение тканей в течение нескольких часов, сопровождается болью. Магниты тоже несут риск перфорации перегородки и некроза.
Столбняк — редкое осложнение при длительном нахождении инородного тела в носу у непривитых детей. Синдром токсического шока также встречается редко и развивается, как правило, после тампонады носа, поэтому в случае выполнения тампонады необходимо назначить АБ внутрь.
д) Профилактика. Привлекающие внимание предметы, напр. круглые блестящие бусины, должны использоваться только под присмотром взрослых. Дисковые батарейки необходимо хранить в недоступном для детей месте.
