Носовые кровотечения редко встречаются у грудных детей, но достаточно часто наблюдаются в 3-8 лет, после полового созревания частота случаев кровотечения снижается. Носовые кровотечения чаще встречаются в зимние месяцы. Диагноз и лечение зависят от места и причины кровотечения.
а) Анатомия. Чаще всего источником кровотечения является область в передней части перегородки носа — сосудистое сплетение Киссельбаха. Оно образовано ветвями внутренней сонной артерии (передняя и задняя решетчатые артерии) и наружной сонной артерии (клиновидно-нёбная и терминальные ветви верхнечелюстной артерии). Тонкая слизистая оболочка этой области и расположение в переднем отделе носовой перегородки способствуют травматизации, в т.ч. при воздействии сухого воздуха.
б) Этиология. Носовое кровотечение можно классифицировать как первичное (идиопатическое; составляет большинство случаев) или вторичное, вызванное какой-либо причиной, это имеет значение для диагностики и тактики ведения. К распространенным причинам вторичных кровотечений из передних отделов перегородки носа относятся пальцевая травма, инородные тела, сухой воздух и воспаление, включая инфекции ВДП, синусит и аллергический ринит (табл. 1).
При сборе анамнеза удается установить, что носовые кровотечения в детстве часто отмечались у близких родственников. У детей широко применяются назальные стероидные спреи, их частое использование может приводить к носовым кровотечениям. В редких случаях у младенцев с выраженным ГЭР вследствие воспаления слизистой оболочки носа могут возникать вторичные назальные кровотечения. При сочетании респираторных инфекций и воздействия сухого воздуха возникает раздражение слизистой носа, образование трещин и корок, что приводит к носовым кровотечениям.
Обильные назальные кровотечения могут наблюдаться при врожденных сосудистых аномалиях, напр. наследственной геморрагической телеангиэктазии, варикозном расширении вен, гемангиоме, у детей с тромбоцитопенией, дефицитом факторов свертывания, особенно при болезни Виллебранда, а также при АГ, почечной недостаточности или венозном застое. Рецидивирующий эпистаксис, несмотря на каутеризацию (прижигание) слизистой носа, чаще всего обусловлен умеренными нарушениями системы свертываемости крови. Если семейный анамнез отягощен по кровотечениям (носовым или др. локализации), то показано проведение специфических тестов на болезнь Виллебранда, поскольку показатели ПВ и АЧТВ м.б. нормальными, независимо от наличия коагулопатии. Полипы и др. новообразования полости носа тоже м.б. причиной носовых кровотечений.
Рецидивирующее, часто обильное, одностороннее носовое кровотечение м.б. первым симптомом ювенильной ангиофибромы носоглотки, встречающейся у подростков мужского пола.
в) Клинические проявления. Носовое кровотечение обычно возникает внезапно, кровь вытекает медленно и свободно, как правило, из одной ноздри, но иногда кровотечение двустороннее. У детей с травмой носа кровотечение м.б. вызвано ФН. При ночном кровотечении ребенок может проглотить кровь, и тогда кровотечение проявится в виде кровавой рвоты или крови в стуле. В ряде случаев заднее носовое кровотечение трудно отличить от кровотечения из передних отделов. Кровавая рвота м.б. первым симптомом у пациента с обильным задним кровотечением.
г) Лечение. В большинстве случаев носовое кровотечение прекращается самостоятельно через несколько минут. Необходимо, чтобы ребенок вел себя спокойно, находился в вертикальном положении с зажатыми ноздрями, голову следует наклонить вперед, чтобы кровь не стекала в глотку. Также может помочь наложение холодных компрессов на спинку носа. Если эти меры оказались неэффективными, местно применяют 0,25-1% раствор оксиметазолина или фенилэфрина. Если кровотечение продолжается, может потребоваться передняя тампонада носа.
При заднем носовом кровотечении показана комбинированная, передняя и задняя, тампонада. Если кровотечение под контролем и установлен его источник, то для предупреждения дальнейших осложнений проводят прижигание кровоточащего участка раствором серебра нитрата. Поскольку хрящ носовой перегородки кровоснабжается из покрывающего его мукопе-рихондрия, сначала прижигание проводят только с одной стороны перегородки для снижения риска ее перфорации. Для профилактики кровотечений зимой или в условиях сухого климата можно использовать увлажнители воздуха, орошение солевыми растворами и аппликации вазелина на перегородку. В клинической практике широко используются мази, т.к. они предотвращают инфицирование, увлажняют слизистую и уменьшают частоту кровотечений.
У многих пациентов с идиопатическими носовыми кровотечениями наблюдается бактериальное воспаление слизистой с последующим образованием новых сосудов, раздражение которых приводит к назальным кровотечениям, в этих случаях можно успешно использовать антисептические кремы (напр., мупироцин). Однако результаты исследований эффективности антисептиков при эпистаксисе неоднозначны. Несмотря на консервативные методы лечения, у пациентов с массивным носовым кровотечением следует рассмотреть возможность хирургического лигирования или эмболизации сосудов.
При массивном или рецидивирующем эпистаксисе может потребоваться гемотрансфузия. В этих случаях, а также при двусторонних кровотечениях и кровотечениях, возникших вне сосудистой зоны Киссельбаха, показано обследование у отоларинголога. При рецидивирующем эпистаксисе краткосрочное преимущество при лечении будет иметь биполярная электрокаутеризация по сравнению с химической каутеризацией раствором серебра нитрата, однако после 2 лет преимущества этой процедуры сомнительны. Тактика ведения пациентов с вторичным носовым кровотечением основывается на выявлении причины, применении соответствующей местной и адекватной системной терапии.
Иногда в случаях тяжелых рецидивирующих носовых кровотечений для постановки диагноза, наряду с фиброриноскопией и визуализирующими исследованиями, требуется проведение гематологических исследований (для выявления коагулопатии и анемии). Пациентам с гематологическим заболеванием может потребоваться замещение недостающих факторов свертывания. У юношей в пубертатном периоде одностороннее профузное носовое кровотечение в сочетании с новообразованием полости носа может свидетельствовать о ювенильной ангиофиброме носоглотки.
Эта редкая опухоль встречается у лиц мужского пола в 2 года и в 30-40 лет, однако пик заболеваемости приходится на подростковый и предподростковый возраст. Обследование при ювенильной ангиофиброме включает КТ с введением контраста, МРТ, иногда проводится артериография. При лечении может потребоваться эмболизация и обширное хирургическое вмешательство.
При кровотечении из верхнечелюстной артерии или др. сосудов в задних отделах полости носа также может потребоваться хирургическое лечение.
д) Профилактика. Отказ от привычки ковырять в носу и достаточное увлажнение воздуха в помещениях в сухие зимние месяцы часто помогают предупредить развитие носовых кровотечений. Благотворное влияние на гигиену полости носа оказывает своевременная помощь при инфекционных и аллергических заболеваниях. Незамедлительная отмена назальных стероидных спреев предотвращает рецидивы кровотечений.
