а) Этиология. Полипы носовой полости — доброкачественные опухоли на ножке, образующиеся из отечной, обычно хронически воспаленной слизистой оболочки носа. Чаще всего их источник — решетчатая пазуха, и они видны при осмотре среднего носового хода. Иногда полипы появляются в верхнечелюстной пазухе и могут распространяться в носоглотку (антрохоанальный полип).
Согласно оценкам, у 1-4% населения в какой-то момент жизни разовьются полипы носовой полости; частота возникновения назальных полипов с возрастом ↑. Антрохоанальные полипы составляют только 4-6% всех назальных полипов в общей популяции, но составляют 1/3 полипов носовой полости в педиатрической популяции. Большие или множественные полипы могут привести к полной обтурации носового хода.
Полипы, растущие из решетчатой пазухи, обычно меньше и более многочисленны по сравнению с большим и обычно единичным антрохоанальным полипом.
Муковисцидоз — самая частая причина полипоза носа в детстве, и у 50% пациентов с муковисцидозом развивается обструктивный полипоз носовой полости, что редко встречается у детей без муковисцидоза. Муковисцидоз следует подозревать у любого ребенка до 12 лет с назальными полипами, даже при отсутствии типичных респираторных и пищеварительных симптомов.
Полипоз носовой полости также связан с хроническим синуситом и аллергическим ринитом. Крупные популяционные исследования выявили значительный семейный риск хронического риносинусита с полипозом. Кроме того, в значительном количестве исследований было отмечено, что низкие уровни витамина D коррелируют с полипоидным хроническим риносинуситом, что, вероятно, связано с ролью витамина D как иммуномодулятора в респираторном эпителии.
В триаде Самтера (аспириновая триада*) назальные полипы сопровождаются чувствительностью к ацетилсалициловой кислоте («Аспирину») и БА; это состояние редко встречается у детей.
P.S. * КР РФ. Полипозный риносинусит. Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов.
б) Клинические проявления. Характерна выраженная обструкция носовых ходов с сопутствующей гнусавостью и дыханием через рот. Также возможна обильная односторонняя слизистая или слизисто-гнойная ринорея. При осмотре носовых ходов между носовыми раковинами и перегородкой видны блестящие, серые, похожие на виноград объемные образования.
в) Диагностика и дифференциальная диагностика. Провести осмотр наружной части носовой полости и риноскопию. Полипы решетчатой пазухи легко отличить от обильно васкуляризованной ткани носовых раковин, которая имеет розовый или красный цвет; антрохоанальные полипы могут иметь более мясистый вид (рис. 1).
Рисунок 1. Антрохоанальный полип при эндоскопии (стрелка).
Антрохоанальные полипы иногда пролабируют в носоглотку; гибкая назофарингоскопия может помочь в постановке этого диагноза. Длительное существование полипов решетчатой пазухи у ребенка способно привести к расширению переносицы и разрушению прилежащих костных структур. Опухоли носа вызывают более локальную деструкцию тканей и нарушение анатомии. КТ средней зоны лица позволяет поставить диагноз и планировать хирургическое лечение (рис. 2).
Рисунок 2. Типичная картина компьютерной томографии при изолированном антрохоанальном полипе слева.
г) Лечение. Местные или системные сосудосуживающие ЛП обычно неэффективны для ↓ размеров полипов, но они могут обеспечить симптоматическое облегчение за счет устранения сопутствующего отека слизистой оболочки. Интраназальные стероидные спреи, а иногда и системные ГКС, способны несколько ↓ назальные полипы с облегчением симптомов и оказались полезными у детей с муковисцидозом и у взрослых с полипами носовой полости.
Местные интраназальные ГКС, флутиказон, мометазон и будесонид, по-видимому, приводят к ↓ назальных симптомов, но не оказывают никакого эффекта у пациентов с муковисцидозом. Доксициклин (100 мг/сут) значительно ↓ размеры назальных полипов, назальные симптомы, а также слизистые и системные маркеры воспаления. В РФ не зарегистрированы топические ГКС в виде капель, не рекомендовано топическое применение доксициклина*.
P.S. * КР РФ. Полипозный риносинусит. Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов.
Если развивается полная обтурация, неконтролируемая ринорея или деформация носа, следует удалить полипы хирургически. Если основной патогенетический механизм нельзя устранить (напр., муковисцидоз), полипы могут вскоре рецидивировать.
Функциональная эндоскопическая хирургия околоносовых пазух обеспечивает более полное удаление полипов и лечение др. сопутствующих заболеваний носа; в некоторых случаях это ↓ потребность в частых операциях. Также необходимо начать профилактическое применение назальных стероидных спреев, как только будет достигнуто послеоперационное заживление.
Антрохоанальные полипы не поддаются терапевтическому лечению и должны быть удалены хирургическим путем, обычно с помощью эндоскопической хирургии околоносовых пазух или в качестве альтернативы с помощью мини-процедуры Колдуэлла (Caldwell). В РФ чаще всего осуществляют вскрытие пазухи через рот, для чего производят разрез слизистой оболочки под верхней губой*. Поскольку эти типы полипов не связаны с каким-либо основным заболеванием, частота рецидивов намного меньше, чем для др. типов полипов.
P.S. * КР РФ. Полипозный риносинусит. Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов.
