Аномальное положение сердца и синдромы гетеротаксии (аспления, полиспления) у ребенка - кратко с точки зрения педиатрии
Классификацию и диагностику аномального положения сердца лучше всего проводить с помощью сегментарного подхода, при котором сначала определяют положение внутренних органов и предсердий, а затем желудочков и магистральных сосудов (рис. 1). Определение положения внутренних органов и предсердий м.б. выполнено с помощью рентгенологической диагностики расположения ОБП и бифуркации трахеи для распознавания правого и левого бронхов, а также с помощью ЭхоКГ. Положение предсердий обычно похоже на положение внутренних органов и легких.
Рисунок 1. Варианты положения органов грудной клетки и органов брюшной полости при врожденном пороке сердца; А — situs solitus: с правой стороны находится легкое из трех долей, правое предсердие (с впадением верхней и нижней полых вен) и печень; слева расположено легкое из двух долей, левое предсердие (с впадающими в него легочными венами), желудок и селезенка; B — situs inversus totalis: все структуры расположены зеркально: с правой стороны находится легкое из двух долей, левое предсердие, желудок и селезенка; слева расположено легкое из трех долей, правое предсердие и печень; C — левый изомеризм (полиспления): есть 2 левые стороны: справа находится легкое из двух долей и структура, напоминающая левое предсердие; слева — также легкое из двух долей и структура, напоминающая левое предсердие; обычно печень и желудок расположены по средней линии; также есть множество маленьких селезенок; D — правый изомеризм (аспления): есть 2 правые стороны: справа находится легкое из трех долей и структура, напоминающая правое предсердие; слева также находится легкое из трех долей и структура, напоминающая правое предсердие; обычно печень и желудок расположены по средней линии, а селезенка отсутствует.
При нормальном положении внутренних органов (situs solitus) внутренние органы расположены обычно (желудок и селезенка — слева, печень — справа), правое легкое, состоящее из трех долей, — справа, а левое легкое, состоящее из двух долей, — слева; правое предсердие находится справа, а левое предсердие — слева. Когда ОБП и легкие инвертированы, это называется транспозицией внутренних органов (situs inversus): левое предсердие находится справа, а правое предсердие — слева. Если положение внутренних органов и предсердий сложно определить, это состояние называют неопределенным положением или гетеротаксией.
Двумя основными вариантами являются синдром асплении (правый изомеризм или билатеральная правосторонность), который характеризуется центральным расположением печени, отсутствием селезенки и двумя морфологически правыми легкими (рис. 2); и синдром полисплении (левый изомеризм или билатеральная левосторонность), который характеризуется наличием множества маленьких селезенок, отсутствием в/печеночной части НПВ и двумя морфологически левыми легкими (рис. 3). Синдромы гетеротаксии обычно связаны с тяжелыми ВПС: ДМПП, ДМЖП, дефектом АВ-перегородки, гипоплазией одного из желудочков, стенозом или атрезией ЛА и аномальным дренажом системных или легочных вен (табл. 2).
Рисунок 2. Рентгенограммы новорожденного мужского пола с аспленией и правым изомеризмом; A — печень расположена поперек брюшной полости, желудок находится справа, а сердце — по средней линии, но ось от основания до верхушки сердца направлена налево. НисхАо — нисходящая аорта; B — печень расположена поперек брюшной полости, ось от основания до верхушки сердца направлена вправо, а сердце находится справа от средней линии. Уплотнение легочной ткани по типу «матового стекла» обусловлено тотальным аномальным дренажом легочных вен с обструкцией.
Рисунок 3. A — фронтальная проекция Т1 -взвешенной магнитно-резонансной томографии пациента с синдромом гетеротаксии (полиспленией); виден двусторонний тип ветвления подартериальных бронхов (стрелки) и селезенки в левом верхнем квадранте; B — более дорсальный срез фронтальной Т1-взвешенной магнитно-резонансной томографии: видно продолжение левой непарной и полунепарной вены в левую верхнюю полую вену и правая часть грудной аорты
Синдромы гетеротаксии у человека м.б. связаны с дисфункцией ресничек и нарушением в/утробного развития левой-правой оси. Гены, участвующие в пути передачи сигналов Nodal, включая NODAL (известный ген асимметрии), а также гены, на которые влияет Nodal, такие как суперсемейство трансформирующего фактора роста (TGF)-β (LEFTYA, LEFTYB) и Pitx2, могут играть определенную роль в развитии синдромов гетеротаксии (рис. 3). Разработаны диагностические наборы генов для определения возможной генетической основы.
Рисунок 4. Путь развития левой и правой стороны у эмбриона мыши, список генов, связанных с нарушениями асимметрии левой и правой стороны у человека, и соответствующие фенотипы у человека. LRD-содержащие монореснички генерируют направленный влево узловой поток, а содержащие полицистин-2 реснички воспринимают узловой поток и инициируют асимметричный кальциевый сигнал, который индуцирует экспрессию Nodal вокруг узла. Передача сигналов Nodal участвует в асимметричном морфогенезе за счет индукции экспрессии Nodal-чувствительных генов (NODAL, LEFTY2 и PITX2) в левой боковой пластинке мезодермы (БПМ) и экспрессии LEFTY1 по средней линии. При нарушениях асимметрии левого предсердия у человека были идентифицированы мутации генов, связанных с цилиопатиями и путем передачи сигналов Nodal. Сплошные стрелки указывают на прямое положительное влияние на экспрессию гена; пунктирные стрелки обозначают косвенный эффект; а линии указывают на ингибирование. ОАВК — открытый атриовентрикулярный канал; BBS (Bardet-BiedI syndrome) — синдром Барде-Бидля (Bardet Georges Louis, Biedl Arthur); CRPT2 — синдром Карпентера (Carpenter George Alfred) 2-го типа; DEX — декстрокардия; УВТПЖ — удвоение выносящего тракта правого желудочка; НТХ (heterotaxy) — гетеротаксия; РСЖ — расстройства, связанные с синдромом Жубера (Joubert Marie); ЛИ — левый изомеризм; НФФ — нефронофтиз; NVPs (Nodal Vesicular Parcels) — узловые везикулярные пакеты; ПЦД — первичная цилиарная дискинезия; ПКП-2 — поликистоз почек 2-го типа; СЛА — стеноз легочной артерии; РК — ретиноевая кислота; ПППД-2 — почечно-печеночно-панкреатическая дисплазия 2-го типа; ПИ — правый изомеризм; ПР — пигментный ретинит; СКД-4 — спондилокостальный дизостоз 4-го типа; SHH* — семейство генов и соответствующих им белков sonic hedgehog; SI— situs inversus; ТМА — транспозиция магистральных артерий.
P.S. * Sonic Hedgehog (SHH, «Сверхзвуковой ежик») — семейство генов и соответствующих им белков, управляющих эмбриональным развитием нервной системы и скелетной системы организма, а также выполняющих ряд др. физиол. функций.
При синдроме гетеротаксии есть доказанные хромосомные аномалии [аутосомные — изменения 2 хромосомы (CFC1 ген, кодирующий CRYPTIC протеин) и локуса хромосомы 6q (НТХ3 ген) и Х-связанные: локус Xq26.2 (ZIC3 ген)]*.
P.S. * Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с врожденными пороками сердца, 2015 г.
Следующий сегмент — это локализация желудочков, которая зависит от направления развития эмбриональной сердечной петли. Первоначальная протрузия петли вправо (d-петля) переносит будущий ПЖ вперед и вправо, тогда как ЛЖ остается сзади и слева. При situs solitus d-петля обеспечивает нормальные АВ-взаимосвязи (правое предсердие соединяется с ПЖ, левое предсердие — с ЛЖ). Протрузия петли влево (L-петля) переносит будущий ПЖ влево, а ЛЖ — вправо. В этом случае при наличии situs solitus правое предсердие соединяется с ЛЖ, а левое предсердие — с ПЖ (инверсия желудочков).
Последний сегмент — расположение магистральных артерий. Для каждого типа сердечной петли взаимосвязи желудочков и артерий можно рассматривать как нормальные (ПЖ связан с ЛА, ЛЖ — с аортой) или инвертированные (ПЖ связан с аортой, ЛЖ — с ЛА). Дальнейшая классификация м.б. основана на положении аорты (обычно справа и сзади) относительно ЛА. При транспозиции аорта, как правило, располагается кпереди и либо справа от ЛА (d-транспозиция), либо слева (L-транспозиция).
Эти сегментарные взаимосвязи обычно можно определить с помощью ЭхоКГ, демонстрирующей АВ- и вентрикулоартериальные отношения. Клиническая картина этих синдромов аномального положения сердца определяется в первую очередь сопутствующими сердечно-сосудистыми аномалиями.
При декстрокардии сердце находится в правой части ГК. Левокардией (нормальная ситуация) называется расположение сердца в левой части ГК. Декстрокардия без сопутствующего situs inversus и левокардия при наличии situs inversus чаще всего осложняются др. тяжелыми пороками сердца. Обследования детей старшего возраста и взрослых показывают, что декстрокардия с situs inversus и обычно расположенными магистральными артериями («зеркальная» декстрокардия) часто характеризуется функционально нормальным сердцем, хотя нередко выявляются менее тяжелые ВПС.
Анат. или функциональные аномалии легких, диафрагмы и ГК могут привести к смещению сердца вправо (декстрапозиция). Однако в этом случае верхушка сердца, как обычно, направлена влево. Такое анат. положение реже связано с ВПС, хотя гипоплазия легкого может сопровождаться аномальным дренажом легочных вен из этого легкого (синдром ятагана).
ЭКГ м.б. трудно интерпретировать при наличии пороков с дискордантной анатомией предсердий, желудочков и магистральных сосудов. Для диагностики обычно требуются подробные ЭхоКГ-исследования, а иногда и МРТ, КТ или катетеризация сердца. Прогноз и лечение пациентов с одной из аномалий положения сердца определяются лежащими в основе дефектами и рассматриваются в соответствующих главах. Аспления увеличивает риск серьезных инфекций, таких как бактериальный сепсис, и поэтому требует ежедневной АБ-профилактики.
Пациенты с полиспленией часто имеют недостаточную функцию селезенки и также нуждаются в профилактике пневмококкового сепсиса. При гетеротаксии также повышается риск неправильной ротации и заворота кишки, а также дискинезии ресничек и соответствующих легочных осложнений.
Видео №1: расположение сердца у плода при ЭхоКГ в норме и при патологии
Видео №2: ЭхоКГ при обратном расположении внутренних органов у плода
