Выбор доступа для микрохирургического удаления вестибулярной шванномы
Исторически микрохирургическое вмешательство было методом выбора при лечении вестибулярных шванном. Существует четыре микрохирургических доступа для удаления вестибулярной шванномы: через среднюю черепную ямку, транслабиринтный, субокципитальный (ретросигмовидный) и комбинированный. В специализированных медицинских центрах микрохирургическое удаление вестибулярных шванном проводится с участием разных специалистов.
Такая совместная работа нейроотолога и нейрохирурга приводит к улучшению показателей сохранности слуха и исходов со стороны лицевого нерва.
Доступ к внутреннему слуховому каналу (ВСК) посредством краниотомии через среднюю черепную ямку используется в тех случаях, когда имеется возможность сохранить слух. В нашей практике применяется попытка сохранить слух, при среднем показателе тональной аудиометрии 30дБ, при этом разборчивость речи выше 70%. Однако у пациентов с НФ2 или плохим слухом на противоположном ухе критерии не должны быть настолько строгими.
Доступ через среднюю черепную ямку осуществляется к небольшим опухолям, ограниченным ВСК. Обычно опухоли размером 1-1,5 см могут быть успешно удалены через среднюю черепную ямку. Доступ через среднюю черепную ямку обнажает дно ВСК, сохраняя при этом слуховую капсулу и идеален при латерально расположенных опухолях. Однако опухоли, значительно распространенные в мостомозжечковый угол, могут быть удалены через среднюю черепную ямку только при лигировании верхнего каменистого синуса и отведении височной доли ретрактором.
Транслабиринтный доступ пересекает височную кость и слуховую капсулу, поэтому предпочтителен для пациентов с предоперационным отсутствием слуха. Этот доступ может быть использован при опухолях любых размеров, осуществляет подход к мостомозжечковому углу, позволяет широко выделить лицевой нерв от вертикального сегмента в пределах височной кости до зоны входа нерва из ствола головного мозга.
К тому же, возможность визуализации прилежащих черепно-мозговых нервов способствует широкому применению транслабиринтного доступа. Относительным преимуществом транслабиринтного доступа перед доступом через среднюю черепную ямку и субокципитальным доступом является возможность избежать ретракции мозжечковой или височной долей. Мозжечковая ретракция иногда необходима при очень больших опухолях. Хрупкость сосудов с возрастом повышается, что увеличивает вероятность паренхиматозного кровотечения при ретракции головного мозга.
Отологический и нейрохирургический доступы к внутреннему слуховому проходу через среднюю черепную ямку:
а - Транстемпоральный доступ через среднюю черепную ямку.
б, в - Транслабиринтный и ретросигмовидный доступы.
Субокципитальный (ретросигмоидный) доступ к задней черепной ямке выполняется через краниотомию ниже поперечного синуса и позади сигмовидного синуса. В основном этот доступ рассматривается нейроотологами как сохраняющий слух при медиальном расположении опухоли. Этот доступ позволяет высоко обнажить мостомозжечковый угол в отличие от доступа через среднюю черепную ямку. Задняя стенка ВСК просверливается, чтобы обнажить медиальную часть внутреннего слухового канала (ВСК).
Дно канала невозможно полностью осмотреть без просверливания слуховой капсулы. Это может ставить под удар возможность полного удаления опухоли и сохранения слуха, если латерально расположенные опухоли приходится отделять вслепую. Через субокципитальный доступ могут быть удалены опухоли всех размеров, и этот доступ традиционно используют нейрохирурги. При этом требуется ретракция мозжечка.
Комбинированный доступ используется при опухолях мостомозжечкового угла размером более 4 см или при пересечении внутричерепных структур. Сохранение слуха не является целью при опухолях такого размера, намного важнее выполнить декомпрессию, чтобы предупредить повышение внутричерепного давления (ВЧД). Glasscock и Hays описали одноэтапный доступ с комбинацией транслабиринтного и субокципитального доступов для удаления гигантских опухолей.
Этот доступ позволяет выполнить дополнительную ретракцию мозжечка и улучшает выделение больших опухолей. Комбинированный доступ может разделяться на этап уменьшения объема опухоли, идентификации лицевого нерва и компрессию ствола головного мозга через субокципитальный доступ, позднее выполняется полное удаление опухоли через транслабиринтный доступ. Идентификация латерального сегмента лицевого нерва через транслабиринтный доступ может облегчить сохранение лицевого нерва при удалении таких больших опухолей.
Особое внимание при планировании хирургического лечения следует уделить пациентам с НФ2, учитывая быстрый рост и агрессивность этих опухолей. Первостепенной является задача сохранения слуха хотя бы на одном ухе. Двусторонняя компрессия ствола головного мозга при НФ2 представляет огромную угрозу для витальной функции ствола головного мозга и тока спинномозговой жидкости. По литературным данным имеются разногласия, касающиеся сложности хирургического удаления односторонней вестибулярной шванномы по сравнению со НФ2-ассоциированными шванномами.
Samii и Matthies опубликовали данные 120 микрохирургических удалений опухолей у 82 пациентов с НФ2 через субокципитальный доступ. В целом, слух был сохранен в 36%, а анатомическая целостность лицевого нерва— в 85% случаев. Авторы пришли к выводу, что шансы сохранения анатомической целостности и функционирования нерва у пациентов с НФ2 хуже, чем у пациентов с односторонними опухолями.
Slattery et al. опубликовали исходы 18 пациентов с НФ2 (23 опухоли), у которых было выполнено хирургическое удаление вестибулярных шванном. Умеренный слух был сохранен у 65% пациентов. I или II степень функционирования лицевого нерва по Хаус-Брекманну была достигнута у 100% пациентов, у которых до операции функция лицевого нерва была в норме.
В отличии от Samii и Matthies, они пришли к выводу, что у пациентов с НФ2, исходы, связанные со слухом и функцией лицевого нерва схожи с исходами пациентов со спорадическими, односторонними вестибулярными шванномами. Мнения авторов сходятся в необходимости раннего вмешательства, критически влияющего на благоприятный исход. Раннее выявление при интенсивном скрининге четко связано с благоприятными исходами.
Вид операционной при хирургическом вмешательстве на средней черепной ямке.
Обратите внимание, что хирург находится у изголовья операционного стола, а анестезиолог с противоположной стороны, у ног пациента.
