Советы по тактике удаления менингиомы височной области
Менингиомы — вторые по частоте встречаемости опухоли мостомозжечкового угла, заслуживающие краткого упоминания. Менингиомы не метастазируют, но очень часто — местно инвазивные доброкачественные опухоли. Они происходят из эндотелиальной выстилки грануляций арахноидальной оболочки в стенках мозговых венозных синусов и приносящих вен. Хотя менингиомы составляют приблизительно 18% от всех первичных опухолей мозга, только 3% этих опухолей происходят из пирамиды, приблизительно поровну из средней и задней черепных ямок.
Порой бывает трудно дифференцировать менингиому от вестибулярной шванномы. Симптомы при менингиоме часто являются вторичными за счет прилежащих черепно-мозговых нервов и компрессии головного мозга. Опухоли, происходящие из поверхности средней черепной ямки пирамиды, вызывают лицевую и глаз ную боль, а также сенсорные и двигательные нарушения, связанные с пятым черепно-мозговым нервом. Вовлечение четвертого черепно-мозгового нерва проявляется диплопией. Если новообразование растет, может наблюдаться сенсорная или моторная афазия. Оториноларинголог редко является первым врачом, к которому обращаются эти пациенты.
Менингиомы, происходящие из поверхности задней черепной ямки пирамиды, могут проявляться мостомозжечковым синдромом, который клинически имитирует вестибулярную шванному. Менингиома, растущая в пределах внутреннего слухового канала (ВСК), проявляется симптомами, не отличимыми от таковых при вестибулярной шванноме; однако часто менингиома распространяется снаружи канала, поражает прилежащие нервы и мозжечок, вовлекая восьмой черепно-мозговой нерв.
При аудиовестибулярном исследовании трудно различить вестибулярные шванномы и менингиомы, лучшими методами для этого являются КТ и МРТ. При контрастной компьютерной томографии гемангиомы имеют более гомогенное усиление в отличие от вестибулярных шванном и характерны множественными зонами кальцификации. Менингиомы обычно изоинтенсивные или гипоинтенсивные по отношению к серому веществу головного мозга на МРТ в режиме Т1, с большой вариабельностью интенсивности в режиме Т2.
Менингиома мостомозжечкового угла на магнитно-резонансной томографии с контрастированием гадолинием в режиме Т1.
Обратите внимание на опухоль на широком основании, прилежащую к задней черепной ямке и имеющую небольшой мозговой «хвост».
И вестибулярные шванномы, и менингиомы лучше визуализируются при контрастировании с гадолинием на МРТ в режиме Т1, хотя вестибулярная шваннома выделяется более четко. Форма поражений также очень часто помогает в их дифференцировке. Менингиомы имеют широкое основание, которое прилежит к задней поверхности пирамиды как «хвост» твердой мозговой оболочки, что при вестибулярных шванномах встречается реже. Угол между менингиомой и твердой мозговой оболочкой ближе к тупому, а при вестибулярных шванномах он острый. Кость, лежащая под менингиомой, подвергается гиперостотическим изменениям.
Кальцификаты менингиомы на МРТ выглядят светлыми очагами. Вестибулярные шванномы обычно располагаются в центре внутреннего слухового канала (ВСК), достигая отверстия канала и распространяясь в область мостомозжечкового угла (ММУ). Менингиомы могут лежать над каналом, часто не увеличивая его в размере.
Менингиомы, ограниченные мостомозжечковым углом, удаляются из субокципитального доступа для вестибулярных шванном. В случаях выраженного снижения слуха или больших опухолей может быть использован и транслабиринтный доступ. Лицевой нерв часто «скашивает» заднюю границу опухоли, в отличие от вестибулярных шванном, при которых нерв чаще обнаруживается спереди. Вероятно, это связано с разными источниками опухолей. Менингиомы относятся к медленно растущим опухолям, и хирургическая резекция обычно облегчает симптоматику. Для подтверждения тотального удаления опухоли необходимо длительное наблюдение.
Менингиомы, расположенные далеко кпереди, и достигающие мостомозжечкового угла, могут быть удалены из различных доступов. Для оценки части угла обычно используется транскохлеарный доступ. Обычно при завершении транслабиринтного доступа лицевой нерв отделяется от фаллопиевого канала и перемещается кзади. Костная часть улитки убирается дрелью до того, как с медиальной стороны покажется сонная артерия у верхушки пирамиды. Такое удаление кости расширяет доступ для иссечения опухоли кпереди вдоль ската черепа.
Другой доступ при далеко расположенных кпереди опухолях выполняется без транспозиции лицевого нерва. Также может быть использован транскохлеарный доступ. Улитка оценивается после тотальной мастоидэктомии с барабанной перепонкой, уложенной на наружный слуховой канал. При этом доступе осторожно удаляются все чешуйки эпителия.
House et al. описали адаптированный доступ к средней черепной ямке для образований, расположенных далеко кпереди мостомозжечкового угла. При этом доступе выделяются границы внутренней сонной артерии и улитки. Открывается костное пространство между двумя этими структурами, расширяя при этом обзор передней части мостомозжечкового угла, что позволяет контролировать сонную артерию.
(А) Транскохлеарный доступ к передней части мостомозжечкового угла.
Внутренний слуховой канал открыт посредством стандартного транслабиринтного доступа.
(Б) Вскрыта твердая мозговая оболочка задней черепной ямки и внутреннего слухового канала.
Верхний и нижний вестибулярные нервы отделены от их латеральных мест прикрепления, обеспечивая обзор расположенного сверху лицевого нерва и снизу улиткового нерва.
Менингиому можно увидеть в пределах верхних границ мостомозжечкового угла, спереди от лицевого и улиткового нервов.
(В) Выделен лабиринтный сегмент лицевого нерва, обнажен полный внутривисочный курс лицевого нерва. Нерв выделен предварительно до мобилизации.
(Г, Д) Большой каменистый нерв рассечен спереди от узла коленца, лицевой нерв мобилизован кзади.
Слуховая капсула удаляется при помощи алмазного бора, выделяется внутренняя сонная артерия.
Удаление кости продолжается кпереди от внутренней сонной артерии, создавая доступ к верхушке пирамиды и скату черепа.
