Советы по тактике при большой вестибулярной шванноме
Для того, чтобы избежать серьезных осложнений гигантские (4 см и более) вестибулярные шванномы требуют особых предоперационных, интраоперационных и анестезиологических мероприятий. Как при любом хирургическом вмешательстве, перед операцией всесторонне оценивается текущее состояние пациента.
К тому же, консультирующий терапевт должен быть проинформирован, что интраоперационное, а следовательно и анестезиологическое время, будет увеличено. Пациентам и родственникам объясняют, что главной целью операции является сохранение жизни, при этом сохранение функционирования лицевого нерва является второстепенной задачей.
Большие опухоли часто являются причиной компрессии ствола головного мозга. К тому же, компрессия четвертого желудочка может приводить к повышению внутричерепного давления (ВЧД) и гидроцефалии. Перед операцией пациентам с симптоматической гидроцефалией с целью уменьшения отека головного мозга должно быть назначено и проведено лечение высокими дозами дексаметазона в течение нескольких дней.
При наличии гидроцефалии или подозрении на нее, для решения об установке вентрикулоперитонеального шунта перед операцией необходима консультация нейрохирурга. Недостаточная декомпресия гидроцефалии перед началом установки люмбального дренажа или открытием задней черепной ямки может привести к мозговой грыже или смерти больного.
Три стадии роста вестибулярной шванномы:
а - Опухоль с интрамеатальным ростом.
б - Опухоль с интра- и экстрамеатальным ростом.
в - Опухоль с преимущественно экстрамеатальным ростом.
После начала общей анестезии и размещения необходимых мониторов устанавливается центральный венозный катетер, при этом учитывается высокий риск воздушной эмболии, связанной с наличием вентрикулоперитонеального шунта. Для эвакуации воздуха из правых отделов сердца в случае воздушной эмболии может быть использован центральный катетер.
Если уровень СО2 при гипервентиляции достигает 25 мм рт.ст. необходимо дополнительное введение маннитола (1 г/кг) для снижения внутричерепного давления (ВЧД). При необходимости дополнительного диуреза внутривенно может быть введен фуросемид. Для выявления и коррекции электролитных и кислотно-основных нарушений во время операции должен быть выполнен биохимический анализ крови.
Пациент укладывается на спину, фиксация обеспечивается скобами Мэйфилда. При удалении больших опухолей мостомозжечкового угла может быть полезным использование навигационной системы. В течение всей операции хирург и анестезиолог должны сообща отслеживать такие признаки дисфункции ствола головного мозга, как изменение сердечного ритма или повышение артериального давления.
При их появлении все хирургические манипуляции рядом со стволом головного мозга останавливаются и возобновляются только после нормализации показателей. Особая осторожность направлена на предупреждение окклюзии сигмовидного синуса, что может привести к отеку головного мозга. Небольшой наклон операционного стола в положение Фаулера может помочь уменьшить венозный застой, застойный отек и улучшить видимость операционного поля путем уменьшения «подкравливания».
