Доступ через среднюю черепную ямку при операции удаления вестибулярной шванномы
При операции через среднюю черепную ямку хирург находится у изголовья операционного стола. Голова повернута в противоположную от повреждения сторону, оперативное поле выбрито. Электроды лицевого нерва устанавливаются на мышцах, окружающих глазницу и рот, проверяется монитор лицевого нерва. Для снижения давления СМЖ в самом начале операции вводится внутривенно маннитол (1 г/кг). При отсутствии противопоказаний также внутривенно вводится 10 мг дексаметазона. Подготовка операционного поля и обкладывание стерильными салфетками такие же, как при обычных нейроотологических операциях.
Разрез кожи выполняется скальпелем № 15 на 1 см кпереди и приблизительно на 12 см выше от козелка. Верхний край разреза продолжается под углом (приблизительно на 15°) кпереди. Остро рассекается височная фасция, височную мышцу иссекают электрокаутером до черепа. Чтобы приподнять периостальную порцию мышцы кпереди и кзади используется периостальный элеватор (Лэмперта). Чтобы приподнять височную мышцу устанавливаются крючки для твердой мозговой оболочки. Нижней границев краниотомии является основание скуловой дуги. Анестезиологическая бригада должна поддерживать гипервентиляцию на уровне диоксида углерода (СO2) до 25-28 мм рт.ст.,что способствует релаксации головного мозга.
Краниотомия 4x4 см выполняется 5-мм режущим бором или краниотомом. Краниотомическое окно должно простираться на 2 см кпереди и на 2 см кзади от основания скуловой дуги и на 4 см в вертикальном направлении. При вероятности разрыва твердой мозговой оболочки следует использовать алмазный бор. Костный лоскут бережно поднимается и помещается в антибактериальный раствор. Кровоточащие сосуды твердой мозговой оболочки обрабатывается биполярным каутером. Обнаженные воздушные клетки в пределах основания скуловой дуги должны быть герметично запаяны мышцей или костным воском для предупреждения потенциальной утечки СМЖ.
Вид операционной при хирургическом вмешательстве на средней черепной ямке.
Обратите внимание, что хирург находится у изголовья операционного стола, а анестезиолог с противоположной стороны, у ног пациента.
Используя операционный микроскоп и элеватор твердой мозговой оболочки, височная доля и твердая мозговая оболочка мягко отодвигаются от основания черепа. Элевация должна выполняться с осторожностью сзади вперед, избегая повреждения с частичным обнажением узла коленца, которое наблюдается в 18% случаев. Элевация выполняется на переднем участке краниотомии, при этом не должна быть пересечена средняя мозговая артерия. В противном случае следует выполнить гемостаз биполярным каутером. Височная доля и твердая мозговая оболочка приподнимаются медиально до тех пор, пока не станут видны верхний каменистый синус и пирамида височной кости. По завершении выделения идентифицируют дугообразное возвышение и большой каменистый нерв. Большой каменистый нерв может быть стимулирован (приблизительно от 0,1 до 0,3 мА) путем «обратного стимула» к лицевому нерву. Этот маневр помогает не перепутать его с малым каменистым нервом, который лежит латеральнее и следует параллельно курсу большого каменистого нерва вдоль дна средней черепной ямки.
Чтобы облегчить ретракцию височной доли устанавливается ретрактор House-Urban для средней черепной ямки. Марлевые салфетки следует уложить между концом ретрактора и твердой мозговой оболочкой для ее защиты. С использованием алмазного бора №4 и промывной жидкости начинают высверливание в области дугообразного возвышения. Разделив пополам угол между большим поверхностным каменистым нервом и верхним полулунным каналом, практически точно определяется меатальная проекция и нижележащий ВСК. Постепенно уменьшая диаметр алмазного бора, с медиальной стороны идентифицируется ВСК. Глубина ВСК может быть измерена в коронарной проекции МРТ. Затем с латеральной стороны вдоль ВСК удаляется кость, избегая при этом фенестрации улитки или полукружного канала. На дне расположен вертикальный верхний гребень (гребень Билла), который отделяет лежащий спереди лицевой нерв от находящегося сзади верхнего вестибулярного нерва. Лабиринтная часть лицевого нерва идентифицируется в том месте, где он покидает латеральное отверстие внутреннего канала и направляется к узлу коленца.
Когда передняя проекция внутреннего слухового канала (ВСК) обнажена на 180°, работу с костью прекращают и операционное поле промывают для удаления костной пыли, мешающей обзору. Твердая мозговая оболочка ВСК рассекается вдоль задней границы, избегая при этом повреждения лицевого нерва. Края твердой мозговой оболочки отодвигаются кпереди и кзади, и таким образом лицевой нерв обнаруживается на верхней поверхности опухоли. Нерв можно определить установкой стимулятора лицевого нерва на 0,05 мА. В зависимости от размера опухоли, лицевой нерв может быть дислоцирован кпереди, ниже или, что очень редко, кзади от опухоли. В таком случае до удаления опухоли рекомендуется идентифицировать латеральный и медиальный концы нерва.
Используя серповидный нож или нож по Фишу, лицевой нерв и опухоль аккуратно отделяются. Часто опухоль легко может быть смещана от лицевого нерва при помощи наконечника аспиратора, что облегчает выделение границы между нервом и опухолью. Затем опухоль осторожно отделяется от лицевого и кохлеарного нервов, от латерального края к медиальному. Средний сегмент преддверного нерва обычно тесно связан с опухолью и должен быть удален одним препаратом. Если опухоль свободна от ВСК, то медиальная часть отсекается при помощи острых микрохирургичеких ножниц, оставляя при этом лицевой и кохлеарный нервы обнаженными и интактными в ВСК. Лоскут височной мышцы укладывается поверх ВСК, учитывая, что височная доля может впоследствии увеличиться. Возвращается на место кожный лоскут, рана герметично закрывается слоями. Накладывается давящая повязка.
В течение слухосохраняющей операции хирург должен помнить о сохранении некоторых важных структур. Помимо улитки, лабиринта и улиткового нерва должна быть сохранена и лабиринтная артерия в пределах ВСК. Хирург должен иметь в виду, что передняя нижняя мозжечковая артерия может лежать петлей в ВСК. Учитывая это, жизненно важно аккуратно отделять сосуды от окружающих структур, сохраняя их целостность, чтобы избежать ишемического инсульта.
(А) Доступ к средней черепной ямке при правосторонней вестибулярной шванноме.
Раскрыты внутренний слуховой канал и его твердая мозговая оболочка. Лицевой нерв обнаружен на передней поверхности опухоли.
(Б) Наконечником аспиратора опухоль отодвигается для визуализации лицевого нерва.
Лицевой нерв должен быть полностью отделен от опухоли до того как опухоль будет отделена от верхнего вестибулярного и улиткового нерва.
(В) Как только опухоль отделена от лицевого и улиткового нервов, медиальная часть вестибулярного нерва пересекается микрохирургическими ножницами.
(Г) После удаления опухоли лицевой и улитковый нервы остаются во внутреннем слуховом канале.
