Плюсы и минусы лучевой терапии вестибулярной шванномы
В 1951 году шведский нейрохирург Leksell создал первый открытый стереотаксический инструмент, фокусирующий пучок излучения на единственную мишень. Он описывал свой опыт закрытого лечения в течение нескольких последующих лет. В настоящее время стереотаксическая лучевая терапия является основным альтернативным активным методом лечения вестибулярных шванном (в противопоставление микрохирургической резекции). Термины «Гамма нож®, Кибер нож® и Х нож» часто употребляются неправильно, вводя пациентов в заблуждение. Предпочтительнее определение «стереотаксическая лучевая терапия», как более описательное.
Целями стереотаксической лучевой терапии являются длительное предупреждение роста опухоли, сохранение неврологических функций и предотвращение неврологического дефицита. При регистрации роста опухолей Noren отметил уменьшение размеров односторонних опухолей в 95% случаев. Развитие черепных невропатий напрямую зависит дозы облучения. Miller et al. докладывали, что 38% невропатий лицевого нерва наблюдаются при воздействии 20 Гр на периферию опухоли и только 8% при снижении краевой от дозы облучения до 16 Гр (р = 0,006).
Многофакторный анализ показал, что только один фактор ассоциируется с высоким риском постлучевой невропатии лицевого нерва, этим фактором является краевая доза облучения выше или равная 18 Гр. Сохранность лицевого нерва повышается до 98% в случае, если лучевая доза к периферии опухоли снижена до 16 Гр и более. Сходным образом удалось снизить с 29 до 15% частоту невропатии тройничного нерва при уменьшении краевой дозы облучения с 20 до 16 Гр. В дальнейшем ограничение дозы до 12 Гр или более помогло добиться сохранения слуха в 65-70% случаев, также удалось добиться снижения частоты ушного шума.
Хотя возможно развитие отсроченных невропатий, более чем через 28 месяцев после стереотаксической лучевой терапии появления новых неврологических дефицитов не отмечено.
Для передачи стереотаксического излучения вестибулярным шванномам применяется и линейный ускоритель, результаты использования которого достигают результатов полученных при лечении Гамма-ножом. В настоящее время не описаны преимущества защиты слуха или функции лицевого нерва, продемонстрированные дробной стереотаксической схемой лечения.
а) Преимущества стереотаксической лучевой терапии. Потенциальные преимущества стереотаксической лучевой терапии перед микрохирургическим удалением опухоли включают сокращение сроков госпитализации и быстрое восстановление трудоспособности. К тому же, стереотаксическая лучевая терапия может быть применена у пожилых или соматически ослабленных пациентов с подтвержденным ростом опухоли. Так как природа вмешательства носит минимальный инвазивный характер, существует возможность избежать связанных с микрохирургическим вмешательством рисков, включающих инфицирование раны или утечку СМЖ.
У пациентов с рецидивом опухоли после хирургического вмешательства лучевая терапия может быть применена в качестве терапии спасения. Среди пациентов, которые лечились в центрах со значительным микрохирургическим опытом, такие рецидивы встречаются относительно редко (0,3-0,8% случаев).
б) Недостатки стереотаксической лучевой терапии. Относительные недостатки стереотаксической лучевой терапии связаны с необходимостью длительного контроля (МРТ) и высокой стоимостью длительного наблюдения. Опухоли могут оказаться довольно-таки жизнеспособными, что потребует дальнейшего микрохирургического лечения.
Потенциальные недостатки стереотаксической лучевой терапии включают возможность развития гидроцефалии, индуцированной излучением, даже при лечении опухолей размером 18 мм. Это осложнение напрямую связано с размером опухоли, более характерно на ранних этапах лечения; однако его частота за последнее время снизилась и находится в диапазоне 1,4-9,2%.
Некоторые хирурги говорят о сложности сохранения лицевого нерва при хирургическом лечении шванномы после неэффективного курса лучевой терапии. Другие авторы считают этот вопрос спорным.
При стереотаксической лучевой терапии существует потенциальная опасность внезапной потери слуха в результате отека, который может развиться вскоре после облучения. Было замечено, что спустя несколько лет после облучения может наблюдаться дополнительное снижение функции слухового нерва. По данным одного исследования, сразу после облучения слух был сохранен у всех 10 пациентов, но отмечалось снижение слуха у восьми из 10 больных в течение шести месяцев, у шести в течение одного года и у пяти в течение двух лет.
Стереотаксическая лучевая терапия при вестибулярных шванномах, ассоциированных с НФ2, представляет отдельную проблему, так как существует риск полной глухоты. Subach et al. достигли в целом контроля скорости роста в 98% случаев вестибулярных шванном, ассоциированных с НФ2, у 45 пациентов прошедших курс стереотаксической лучевой терапии с краевой дозой облучения 15 Гр (12-20 Гр). В течение 36 месяцев после курса стереотаксической лучевой терапии 16 опухолей (36%) регрессировали, 28 (62%) сохранились неизмененными и 1 (2%) выросла. Слух был сохранен у 6 (43%) из 14 пациентов, а после понижения дозы облучения этот показатель увеличился до 67%. Нормальная функция лицевого нерва (I стадия по House-Brackmann) была сохранена у 25 (81%) пациентов из 31.
Нормальная функция тройничного нерва сохранялась у 34 (94%) пациентов из 36. В работе Ito et al. утверждается, что большой диаметр опухоли и наличие НФ2 являются факторами риска, связанными с высокой вероятностью потери слуха после стереотаксической лучевой терапии. Однако для точных выводов необходимы большие группы пациентов с более продолжительным последующим наблюдением.
1. Малигнизация, индуцированная облучением. Облучение в низких дозах при доброкачественных образованиях связывалось с возможным риском малигнизации пораженных тканей. Окончательный вопрос о риске малигнизации доброкачественной шванномы остается открытым, в особенности это касается молодых пациентов, которые нуждаются в последующем длительном наблюдении. В 1998 году Noren подсчитал, что с 1969 года из 8000 вестибулярных шванном, подвергнутых стереотаксической лучевой терапии, уровень малигнизации составил 0,1%. Пациенты, у которых опухоль подвергалась злокачественной трансформации умирали, несмотря даже на микрохирургическое вмешательство. Гистологическое исследование выявляло злокачественную веретенообразную опухоль с множественными митотическими фигурами.
Палочковидные элементы, выявленные при иммуногистохимическом анализе указывали на злокачественную тритон-опухоль или саркому. В удаленных шванномах после неэффективной стереотаксической лучевой терапии были выявлены атипичные и жизнеспособные клетки шванномы, а также и другие очаги, указывающие на замедленные постлучевые изменения, такие как ядерное и цитоплазматическое разрастание и пролиферация эндотелиальных клеток. Несмотря на то, что встречаемость малигнизации низкая, в большинстве исследований был короткий период наблюдения по отношению к интервалу времени злокачественного перерождения, индуцированного облучением. Дальнейшие вопросы опираются на длительность опыта применения этой техники при текущих параметрах дозирования. Важно также понимать, что малигнизирующиеся шванномы или тритон-опухоли могут наблюдаться спонтанно при отсутствии в анамнезе облучения.
Shore-Freedman еt al. в исследовании 2311 пациентов, которые в детско м возрасте получили облучение увеличенных миндалин и аденоидов, обнаружили 29 шванном, две нейрофибромы и одну ганглионеврому, составившие 1,4% опухолей. Учитывая частоту развития и точную локализацию опухоли в области лечения, авторы пришли к выводу, что опухоли индуцированны облучением. Анализ латентного периода этих опухолей показал, что наблюдение необходимо в течении как минимум 30 лет после облучения. В этой же группе были диагностированы 54 опухоли слюнных желез (40 доброкачественных и 14 злокачественных).
Стереотаксическая лучевая терапия, вероятно, меньше способствует неопластическим изменениям в отличие от фракционированного облучения, а в поле облучения вестибулярных шванном не попадает железистая ткань, имеющая склонность к постлучевой неоплазии. Поэтому в целом риск малигнизации меньше, чем при фракционированном облучении. Считается, что риск неопластических изменений меньше у пациентов старше 60 лет; следуя этому и в соответствии с докладом Консенсусной Конференции Национального Института Здоровья, некоторые клиницисты рекомендуют лучевую терапию, пациентам в пожилом возрасте или имеющим сопутствующие заболевания.
Конечный ответ на вопрос, касающийся отдаленной безопасности стереотаксической лучевой терапии, будет открытым как минимум в течение 30-летнего последующего наблюдения за этой категорией больных. Риск малигнизации должен быть сопоставлен с риском осложнений хирургического вмешательства, таких как инсульт или смерть, и исходами, обоснованными размерами опухоли, локализацией и общим состоянием здоровья пациента.
Таким образом, стереотаксическое облучение применяется при поражениях мостомозжечкового угла на основании данных рентгенографии и анатомической локализации. Этот метод лечения можно использовать и при отсутствии подтверждающего патогистологического исследования, при этом злокачественный процесс в отдаленном периоде выявляется очень редко.
2. Метод лечения облучением в сопоставлении с методом наблюдения. Shirato et al. опубликовали сравнительное исследование, при котором результаты наблюдения пациентов с вестибулярными шванномами сопоставляли с результатами стереотаксического облучения. У 27 пациентов было провдено наблюдение и у 50 — стереотаксическое облучение. Малое поле, фракционированная лучевая терапия (от 36 до 44 Гр, 20-22 фракции в течение 6 недель) проводили с или без добавочной дозы в 4 Гр. Контроль степени роста в группе облучаемых при таком высоком уровне был значительно лучше в отличие от группы наблюдения. В среднем рост опухоли за год в группе наблюдаемых составлял 3,87 мм, а в группе облучаемых -0,75 мм. 41% из группы наблюдаемых и лишь 2% из группы облученных нуждались в дополнительной терапии.
Авторы пришли к выводу, что стереотаксическая лучевая терапия расширяет контроль над опухолью и ухудшением слуха, в отличие от метода наблюдения. Хотя данное заключение не рандомизировано, однако оно имеет важное значение. К сожалению, не было определено число опухолей, увеличившихся с момента вступления пациента в исследование.
В целом, несмотря на то что, при лечении вестибулярных шванном стереотаксической лучевой терапией были отмечены благополучные исходы, на текущий момент не предоставлено данных после длительного наблюдения. Среднюю дозу облучения края опухоли прогрессивно понижали, с тех пор как описали технику, результатом этого явилось улучшение функции черепно-мозговых нервов и снижение осложнений со стороны ствола головного мозга. К сожалению, в исследованиях не учитывались опухоли, не растущие при отсутствии всякого лечения. Мы уверены, что необходим многолетний контроль перед тем, как можно будет дать окончательную характеристику возможностей контроля роста опухоли с помощью пониженных стереотаксических лучевых доз.
