Субокципитальный доступ (ректосигмовидный доступ) при операции удаления вестибулярной шванномы
Субокципитальный (ретросигмовидный) доступ к мостомозжечковому углу был впервые описан Dandy. Микроскоп используется как обычно, доступ улучшается за счет удаления задней части внутреннего слухового канала (ВСК), что улучшает обзор лицевого и улитковых нервов и позволяет полностью удалить опухоль под прямым контролем зрения.
Доступ выполняется при укладке пациента на спине с фиксацией скобой Мэйфилда, со слегка повернутым подбородком и повернутой головой.
При положении сидя двумя потенциально катастрофическими недостатками являются воздушная эмболия и разрыв межпозвонкового диска, поэтому предпочтительнее положение на спине или лежа на боку.
Проводится гипервентиляция до уровня СO2 25-28 мм рт.ст., в начале внутривенно вводится маннитол (1 г/кг), снизить внутричерепное давление (ВЧД) и интраоперационное кровотечение помогают гипотензивная анестезия с рациональным введением внутривенных жидкостей.
Приблизительно на ширину четырех пальцев позади заушной складки выполняется изогнутый разрез. Периостальные и шейные мышцы рассекаются вертикально вниз к черепу. Чтобы отвести эту ткань кпереди и кзади, расширяя доступ к краниотомии используется периостальный элеватор Лемперта.
Удаление вестибулярной шванномы субокципитальным доступом.
Криволинейный разрез выполняется приблизительно на четыре поперечных пальца позади заушной складки.
Обратите внимание на взаимосвязь между разрезом и сигмовидным, поперечным синусами, мозжечком.
(А) Края разреза приподняты, выполнена краниотомия 4x4 см. Сверху она граничит с поперечным синусом, спереди с сигмовидным.
(Б) Маннитол и гипервентиляция усиливают релаксацию головного мозга, вскрывается твердая мозговая оболочка задней черепной ямки.
Выполняется декомпрессия мостомозжечовой цистерны, мозжечок приподнимается, чтобы обнажить мостомозжечковый угол и опухоль.
Выполняется краниотомия приблизительно 4x4 см кзади от затылочно-сосцевидной ямки, костный лоскут сохраняется для последующего возвращения на место. Верхней границей краниотомии является поперечный синус, а передней — сигмовидный синус.
Ниже с осторожностью пальпируется атлант, чтобы избежать повреждения позвоночной артерии, так как она выходит с латеральной стороны из поперечного отверстия и делает изгиб по направлению к черепу. Твердая мозговая оболочка рассекается скальпелем № 15, затем через разрез подкладывается марлевый шарик для защиты мозжечка.
Разрез докраивается микрохирургическими ножницами, твердая мозговая оболочка отводится в стороны при помощи швов-держалок. Наружная поверхность приподнятой твердой мозговой оболочки покрывается пропитанной микрожелатином пеной для защиты от пересыхания в течение процедуры. Передняя и задняя части мозжечка аккуратно приподнимаются, чтобы обнажить мостомозжечковую цистерну.
Чтобы проникнуть за паутинную оболочку используется специальный нож, при этом создается отток СМЖ, что способствует расслаблению мозжечка. Мозжечок осторожно отводится, обнажая мостомозжечковый угол и опухоль. Поверх биологического коллагенового тампона (bicol®) или окисленной целлюлозы (Surgicel) укладываются марлевые шарики между мозжечком и ретрактором, чтобы уменьшить травматизацию поверхности мозжечка.
Капсула больших в диаметре опухолей надрезается, опухоль уменьшается в объеме, как было описано выше. Заднюю, верхнюю, нижнюю и медиальную поверхности аккуратно отделяют от мозжечка и ствола головного мозга, обнажают седьмой и восьмой черепно-мозговые нервы.
Опухоли малых размеров полностью отделяются от лицевого и улиткового нервов после удаления заднего края внутреннего слухового канала (ВСК).
(В) Используя 3 мм алмазный бор, просверливается задний край внутреннего слухового канала.
Оставляя 2 мм отступ медиальнее покрышки и не продвигаясь за пределы общей ножки полукружных каналов, мы предотвращаем повреждение слуховой капсулы.
(Г) Лицевой нерв выделен. Вестибулярные нервы рассечены и опухоль с вестибулярными нервами отделены от лицевого и улиткового нервов.
Марлевые шарики укладываются вокруг отверстия канала, чтобы костная пыль не попадала в мостомозжечковый угол. Твердая мозговая оболочка, покрывающая сзади верхушку пирамиды височной кости, может быть удалена до сверления внутреннего слухового канала (ВСК) или рассечена при помощи алмазного бора.
Начиная с 3 мм алмазного бора, просверливают заднюю стенку внутреннего слухового канала (ВСК) как можно латеральнее, не повреждая при этом структуры слуховой капсулы. Если оставаться на 2 мм выше покрышки и не продвигаться дальше борозды общей ножки, можно избежать послеоперационной потери слуха. Объем костной ткани, которую можно удалить без риска для внутреннего уха помогают определить данные предоперационной МРТ.
После обнажения выполняется разрез и вскрывается твердая мозговая оболочка внутреннего слухового канала (ВСК). В пределах канала обнаруживается верхний и нижний вестибулярный нервы и опухоль. Аккуратно отодвинув книзу верхний вестибулярный нерв, идентифицируют лицевой нерв, что достоверно подтверждается стимулящией (на 0,05 мА).
Вестибулярные нервы удаляются и раскрывается поверхность между опухолью и лицевым и улитковым нервами. Опухоль бережно отделяется от лицевого и улиткового нервов в латерально-медиальном направлении. Ход нервов прослеживается до мостомозжечкового угла, как это было описано при транслабиринтном доступе. При слухосохраняющих операциях хирург должен быть уверен, что не повредил лабиринтную артерию.
(Д) Удаление опухоли завершено; лицевой и улитковый нервы сохранены.
(Е) С опухолью отсечена проксимальная вестибулярная часть преддверно-улиткового нерва,
что заметно позади интактных лицевого и улиткового нервов, которые разделены поперечным гребнем у дна внутреннего слухового канала.
Как только опухоль полностью удалена, должны быть извлечены все марлевые шарики. Операционное поле промывается, и осуществляется гемостаз. Кость вокруг ВСК внимательно осматривается, при обнаружении открытых воздухоносных клеток закрывают их костным воском.
Твердая мозговая оболочка укладывается на место и покрывается мышечным лоскутом для профилактики послеоперационной утечки СМЖ. Твердая мозговая оболочка закрывается непрерывным швом шелком 4-0, костный лоскут укладывается на место, мышечный слой закрывается слоями при помощи рассасывающегося шва.
На кожу накладывается непрерывный шов 3-0 нейлоном (либо хирургические скобы из нержавеющей стали), затем стерильная давящая повязка. Выполняют экстубацию и наблюдают пациента всю ночь в отделении неврологической реанимации.
Использование 30° эндоскопа во время операции может улучшить визуализацию латеральной части ВСК, снижая при этом риск оставления фрагментов опухоли на дне канала. Использование эндоскопии исключают вероятность удаления опухоли от дна «вслепую» и риск для слуха.
