Комбинированный доступ при операции удаления вестибулярной шванномы
Одноступенчатый комбинированный транслабиринтный-субокципитальный доступ, который описали Glasscock и Hays, был разработан для удаления гигантских вестибулярных шванном. Для обнажения большой поверхности затылочной кости выкраивается заушный лоскут намного больший, чем при транслабиринтном доступе.
Транслабиринтный доступ осуществляется так, как было описано выше. Затем кость удаляется приблизительно на 4 см позади сигмовидного синуса. Твердая мозговая оболочка над мозжечком разрезается и отодвигается на швах-держалках. Над мозжечком укладываются марлевые шарики, проводится декомпрессия мостомозжечковой цистерны, затем, чтобы бережно отодвинуть мозжечок устанавливается ретрактор задней черепной ямки.
Края опухоли освобождаются от окружающих тканей марлевыми шариками, после этого центральная часть опухоли удаляется для декомпрессии. Как только объем опухоли уменьшен, надрезается капсула опухоли. Все сосуды, входящие в опухоль, каутеризируются при помощи биполярного каутера. Капсула осторожно отделяется от ствола головного мозга и обкладывается марлевыми шариками для защиты ствола. Как только опухоль уменьшена до 2 см и менее, у ствола головного мозга можно увидеть лицевой нерв.
С этого момента остальную часть опухоли удаляют через транслабиринтный доступ. Лицевой нерв обнаруживается в внутреннем слуховом канале (ВСК), и его ход в медиальном направлении прослеживается до ствола головного мозга. Опухоль отделяется от лицевого нерва и удаляется. Как только опухоль полностью удалена, мостомозжечковый угол промывается и биполярным каутером и топическими гемостатическими средствами выполняется гемостаз.
Евстахиева труба и среднее ухо тампонируются, внутрибрюшная жировая ткань укладывается в пределах хирургического дефекта, твердая мозговая оболочка закрывается непрерывным шелковым (3-0) швом. Рана ушивается обычным способом, затем пациент наблюдается в отделении неврологической реанимации.
(А) Комбинированный доступ для удаления вестибулярной шванномы огромных размеров.
Сформирован большой заушный лоскут.
(Б) Выполняется транслабиринтный доступ.
(В) Для обнажения задней части опухоли удаляется фрагмент кости 4x4 см позади сигмовидного синуса и ниже поперечного синуса.
(Г) Как только достигнута релаксация головного мозга, открывается твердая мозговая оболочка задней черепной ямки,
выполняется декомпрессия мостомозжечковой цистерны и мозжечок отодвигается. Опухоль необходимо уменьшить в размере.
(Е) Идентифицируется вертикальный гребень, затем верхний вестибулярный нерв отсекается от канала, обнаруживается лицевой нерв.
(Ж) Устанавливается граница между опухолью и лицевым нервом, опухоль отделяется.
(З) Диссекция завершена. В мостомозжечковом углу визуализируются лицевой и расположенный выше тройничный нерв.
(И) Височная фасция укладывается поверх ямки наковальни и лицевого кармана.
Восстанавливается дуротомия задней черепной ямки, слоями укладываются полоски абдоминальной жировой ткани,
заполняя дефект транслабиринтного доступа, чтобы избежать ликворной отореи.
