Транслабиринтный доступ при операции удаления вестибулярной шванномы
Пациент укладывается на спину, голова повернута в противоположную сторону от оперативного доступа. Волосы над ухом и позади уха сбриты, установлен монитор лицевого нерва и соответствующие анестезиологические аппараты. Дополнительно обрабатывается и обкладывается стерильным бельем левый нижний квадрант живота для взятия внутрибрюшной жировой ткани. Для того чтобы избежать имитации рубца как после аппендэктомии, забор производится именно из левого нижнего квадранта.
Приблизительно на 4 см от заушной складки проводится С-образный разрез. Заушный лоскут приподнимается кпереди. Выполняется забор височной фасции, лоскут подготавливается и укладывается вместе с лоскутом височной мышцы в раствор антибиотика для последующего закрытия пространства среднего уха. Крючками приподнимаются края кожных лоскутов кпереди и электрокаутером выкраивается Т- или С-образный мышечно-периостальный лоскут.
Используется элеватор, чтобы приподнять мышечно-периостальный лоскут и убедиться, что кожа наружного слухового прохода не повреждена. Вначале выполняется тотальная мастоидэктомия, обнажающая пластинку твердой мозговой оболочки средней и задней черепных ямок, сигмовидный синус, синодуральный угол и антрум. Затем при помощи алмазного бора выделяется вертикальная порция лицевого нерва, лицевой карман вскрывается, наковальня отодвигается, для облегчения тампонады евстахиевой трубы и среднего уха.
(А) Удаление вестибулярной шванномы транслабиринтным доступом.
Заушный разрез выполняется приблизительно в 4 см от заушной складки.
(Б) Выполнена тотальная мастоидэктомия.
Для расширения рабочей зоны тотальной лабиринтэктомии и выделения внутреннего слухового канала (ВСК) кость удаляется с пластинки твердой мозговой оболочки средней черепной ямки, синодурального угла и сигмовидного синуса. Кроме этого очень важно удалить кость приблизительно на 1 см кзади от сигмовидного синуса, так как при удалении опухоли синус может сократиться. Удаляются три полукружных канала, используя алмазный бор и систему ирригации-аспирации, начиная с горизонтального, перемещаясь на задний и заканчивая общей ножкой и верхним каналом.
После удаления горизонтального канала острым алмазным бором для предотвращения повреждения горизонтального сегмента лицевого нерва, этим же бором можно выполнить тотальную лабиринтэктомию. Луковица яремной вены должна быть хорошо выделена, однако с целью профилактики кровотечения рекомендуется оставить тонкую костную защитную «скорлупу». Как только полукружные каналы будут удалены, верхняя, нижняя и задняя костные поверхности внутреннего слухового канала (ВСК) удаляются постепенно острым алмазным бором малого диаметра при обильной ирригации.
На дне выделяется поперечный гребень, который разделяет верхний и нижний вестибулярный нервы. Верхнее решетчатое пятно (пятно Майка) помогает обнаружит], наиболее отдаленную часть внутреннего слухового канала (ВСК) и верхний вестибулярный нерв, лежащий сразу позади вертикального гребня (гребень Билла) и лицевой нерв. На рисунке ниже показано, как должно выглядеть операционное поле к окончанию удаления кости.
Твердая мозговая оболочка задней черепной ямки рассекается острым скальпелем или микрохирургическими ножницами передневнутренним разрезом к сигмовидному синусу, разрез продолжается в сторону верхнего края слухового отверстия по линии, лежащий сразу позади верхнего каменистого синуса. Нижний разрез ведется к нижнему краю слухового отверстия по линии выше луковицы яремной вены.
(В) Выделена вертикальная часть лицевого нерва, лицевой карман вскрыт для доступа к евстахиевой трубе.
(Г) Наковальне-стременной сустав разъединен и наковальня смещена. Головка молоточка резецирована, слуховая труба закрыта.
Остатки костной ткани над сигмовидным синусом и твердая мозговая оболочка средней черепной ямки удаляются. Выполняется лабиринтэктомия.
Для защиты мозжечка устанавливается коллагеновый тампон, покрытый марлевой салфеткой. Для удаления твердой мозговой оболочки выше и ниже внутреннего слухового канала (ВСК) используются микрохирургические ножницы, соединяя разрезы с разрезами твердой мозговой оболочки на задней черепной ямке и выделяя мозжечок, опухоль и нервно-сосудистые структуры мостомозжечкового угла. Небольшие по объему опухоли удаляются без предварительного уменьшения в размере.
Большие опухоли предварительно подвергаются разрушению, которое начинается с коагуляции сосудов капсулы опухоли биполярным каутером и разреза капсулы. Следует тщательно каутеризировать только сосуды опухоли. Крупные сосуды, такие как передняя нижняя мозжечковая артерия, бережно отделяют от поверхности опухоли и сохраняют. Центр опухоли разрушается одной из множества методик, включающих в себя лазерную вапоризацию, аспирацию при помощи CUSA® (Cavitron Ultrasonic Surgical Aspirator, Valley lab, Boulder, СО), использование шейвера или просто измельчение микрохирургическими кусачками.
После того, как опухоль уменьшена в размерах, задняя, верхняя, нижняя и медиальные поверхности капсулы опухоли отделяются от окружающих их паутинной оболочки, мозжечка и ствола головного мозга. Как только опухоль мобилизована, между капсулой опухоли и окружающими структурами подкладываются марлевые салфетки. Сокращение капсулы опухоли помогает идентифицировать взаимоотношение опухоли со стволом головного мозга с медиальной стороны. Для обнаружения медиального конца лицевого нерва в стволе головного мозга используется стимуляция нерва.
Остатки опухоли удаляются, начиная от дна ВСК с продвижением в медиально направлении. Обнажают вертикальный гребень. Верхний вестибулярный нерв осторожно смещается, чтобы открыть обзор расположенного более кпереди лицевого нерва, который распознается при стимуляции (на 0,05 мА). Прямоугольным крючком убирается верхний вестибулярный нерв, при этом лицевой нерв полностью обнажается. Нижний вестибулярный и улитковый нервы также освобождаются от сращений с латеральной стороны, после чего создается площадка между опухолью и лицевым нервом. Опухоль удаляется с ВСК в медиальном направлении, с ее отделением от лицевого нерва.
(Д) Транслабиринтный доступ после удаления костной ткани завершен. Чтобы обнажить опухоль в области задней черепной ямки выполнен разрез микрохирургическими ножницами.
(Е) При обнажении опухоли раскрыты твердая мозговая оболочка задней черепной ямки и внутренний слуховой канал. На этой стадии могут быть удалены опухоли небольшого размера.
Диссектор лицевого нерва House-Hough помогает отделить переднюю поверхность капсулы опухоли от нерва. Разделение продолжается до тех пор, пока не покажется вход нерва в ствол головного мозга и пока опухоль не будет освобождена от нерва. После этого используются микрохирургические ножницы, чтобы, отделив V нерв от ствола головного мозга, удалить опухолевый препарат. Для определения его целостности лицевой нерв стимулируется у ствола головного мозга, мостомозжечковый угол промывается, чтобы исключить наличие кровоточащих сосудов. При необходимости гемостаз дополняется биполярной каутеризацией и местными гемостатическими средствами.
Мышца, напрягающая барабанную перепонку, отделяется от улитковидного отростка, что позволяет выделить евстахиевую трубу и выполнить ее тампонаду. Nu Knit® guaze (Johnson&Johnson Gateway, LLC, Piscataway, NJ) и костный воск прессуются и с осторожностью проталкиваются в устье евстахиевой трубы, без нарушения целостности барабанной перепонки, чтобы избежать послеоперационной ринореи. Среднее ухо закрывается кусочками височной мышцы. Затем височной фасцией покрывается наружный слуховой канал, чтобы закрыть потенциальные пути выхода СМЖ, такие как вход в пещеру, овальное или круглое окно преддверия или барабанная полость.
Все другие открытые воздухоносные пути вдоль основания скуловой кости, верхушки пирамиды височной кости или гипотимпанума должны быть закрыты при помощи костного воска. Забирается внутрибрюшная жировая ткань, которая нарезается полосками примерно по 5 см, выдерживается в бацитрацине и затем укладывается слоями с заполнением хирургического дефекта. При этом необходимо соблюдать особую деликатность по отношению к ближе лежащему лицевому нерву. Используется тканевой клей, к примеру Tisseel® (Baxter Healthcare Corporation, Glendale, CA). Для придания дефекту черепа нужной формы и удержания пересаженной жировой клетчатки от пульсаций СМЖ могут быть использованы титановая сетка, лактосорб и пластины медпор.
Это снижает оторинорею или повышает косметический эффект. Поверх жировой ткани укладывается мышечно-периостальный лоскут, накладывается узловой шов из рассасывающего материала. На следующий подкожный слой также накладывается узловой шов из рассасывающего материала. После укладки кожного лоскута накладывается непрерывный замкнутый шов нейлоном. После каждого действия контролируется герметичность для предотвращения послеоперационной утечки СМЖ. Накладывается давящая повязка сосцевидного типа. Пациента экстубируют и переводят в неврологическую реанимацию, где неотложные мероприятия при необходимости могут проводиться в течение всей ночи.
(Ж) Опухоли больших размеров должны быть предварительно уменьшены в размере перед удалением.
После этого капсула опухоли аккуратно отделяется от окружающих структур. Идентифицируется вертикальный гребень, верхний вестибулярный нерв отодвигается книзу для обнаружения лицевого нерва.
Вестибулярный нерв пересекается, а лицевой нерв отделяется от опухоли в латерально-медиальном направлении.
