а) Консервативное лечение при необходимости повторной ринопластики. Консервативное лечение малоэффективно в случаях, когда проблема является в первую очередь структурной (нарушение опорной функции, смещение и пр.). Тем не менее, консервативная терапия играет определенную роль в уменьшении отека и реактивности слизистой оболочки полости носа.
С этой целью можно использовать различные сочетания топических и системных кортикостероидов и антигистаминных препаратов. Улучшить внешний вид носа можно путем инъекций кортикостероидов в зоны выраженного рубцевания (обычно в области над кончиком носа); чаще всего с этой целью применяется инъекционный триамцинолон, частота инъекций не должна превышать одного раза в три недели.
Аллопластические имплантаты, установленные во время первичной операции, могут воспаляться. И хотя назначение внутривенных или пероральных антибиотиков вряд ли полностью элиминирует очаг инфекции, антибактериальная терапия может снизить микробную нагрузку, поэтому она используется в качестве подготовки для повторного вмешательства.
Верхние латеральные хрящи соединяются с внутренней поверхностью носовых костей.
С медиальной стороны они крепятся к перегородке носа, а снизу имеют фиброзное соединение с нижними латеральными хрящами.
Нижние латеральные хрящи имеют изгиб в цефалическом направлении, поэтому они не идут вдоль всего края ноздри.
Плотная ткань носовой дольки представлена сесамовидными хрящами и фиброзно-жировой тканью. Кожа носа наиболее тонка в области риниона.
НЛХ — нижний латеральный хрящ.
Ширина носовых костей невелика. Значительная часть боковых стенок носа представлена восходящим отростком верхней челюсти.
На дне полости носа расположен максиллярный гребень, на котором находится четырехугольный хрящ перегородки носа.
Сверху носовые кости соединяются с носовыми отростками лобных костей.
б) Хирургическое лечение при необходимости повторной ринопластики. Вторичная ринопластика показана для коррекции большинства нарушений, как эстетических, так и функциональных, которые возникли (или не были исправлены) в результате предшествующей ринопластики. С точки зрения хирурга, в большинстве случаев вторичная ринопластика является более трудоемкой и сложной операцией, потому что нормальное анатомическое строение носа было нарушено в ходе предыдущего вмешательства, здоровые мягкие ткани были замещены в процессе послеоперационного фиброза, а количество донорского хряща, который можно получить из перегородки носа, обычно недостаточно.
Использование в ходе вторичной ринопластики таких аллопластических материалов как тефлон, силикон или пористый высокоплотный полиэтилен, является допустимым методом коррекции.
Тем не менее, их использование до сих пор вызывает споры, поэтому данный вопрос стоит отдельно обсудить с пациентом до проведения операции. При проведении вторичных и третичных ринопластик, когда у пациента имеется лишь минимальный косметический дефект без функциональных нарушений, многие хирурги предпочитают придерживаться «щадящего» подхода, когда дефект только маскируется различными покрывающими трансплантатами (onlay graft). Проведение полноценной реконструктивной ринопластики потребовало бы в таком случае гораздо больше времени, а предсказать ее результат было бы гораздо сложнее.
Во время предоперационного консультирования крайне важно решить, показано ли данному пациенту повторное вмешательство. Некоторые пациенты, перенесшие ринопластику, становятся настолько одержимы видом своего носа, что в попытке достичь идеала и воплотить свои нереалистичные ожидания они требуют проведения одной повторной операции за другой. В обязанности хирурга входит обсуждение всех ограничений, которые несет в себе ринопластика. Также требуется крайняя осторожность при отказе пациентам с нереалистичными ожиданиями, психиатрическими заболеваниями, дисморфофобией.
(а, б) Пациентка с травмой носа и первичной ринопластикой в анамнезе.
При осмотре определяется седловидная деформация, «открытая крыша», расширенные носовые кости неправильной формы, опущение кончика носа,
ущемленные нижние латеральные хрящи со стенозом наружного носового клапана.
(в, г) Год спустя после вторичной ринопластики с использованием в качестве трансплантата спинки носа реберного хряща, установки реечных трансплантатов, подпорки колумеллы и боковых остеотомий.
Недостаточная коррекция горба спинки носа требует повторного его удаления при помощи рашпиля или остеотома (в костной части) или скальпеля (в хрящевой).
Если у больного после операции сохраняется боковая деформация пирамиды носа, в большинстве случаев требуется повторное выполнение остеотомий. Во многих случаях достаточно выполнения одних лишь латеральных остеотомий; тем не менее, медиальные и/ или промежуточные остеотомии могут быть показаны в случае толстых, сильно смещенных или асимметричных носовых костей. Всегда необходимо понять, почему предыдущая попытка исправить боковое смещение костей носа оказалась неудачной, в противном случае деформация сохранится и после повторного вмешательства.
Наиболее частыми ошибками, которые приводят к сохранению бокового смещения носа, являются неверно выполненные остеотомии (либо неполные, либо асимметричные), нескорректированные искривления в костной или хрящевой части перегородки носа (из-за чего невозможно расположить кости носа вдоль средней линии). Деформация по типу «открытой крыши» возникает из-за того, что хирург не выполнил остеотомии после удаления горба спинки носа. Для коррекции этой деформации в большинстве случаев требуются латеральные остеотомии.
Коррекция седловидной деформации в большинстве случаев проводится с помощью покрывающих трансплантатов спинки носа. Возможно применение аутотрансплантатов, гомотрансплантатов и аллотрансплантатов. Оптимально использование аутотрансплантатов, взятых из четырехугольного хряща, хряща ушной раковины, реберного хряща, костей свода черепа. Тем не менее, с их применением связано несколько проблем: развитие осложнений со стороны донорской области, резорбция, скручивание (для большинства хрящевых трансплантатов, особенно реберных).
При использовании гомотрансплантатов (в особенности облученного трупного реберного хряща) успеха удается достичь не всегда, имеются сообщения о высокой частоте резорбции данного трансплантата. Применение аллотрансплантатов (е-политетрафторэтилена, силикона, пористого высокоплотного полиэтилена) позволяет избежать осложнений со стороны донорской области, а также устраняет проблему дефицита донорских тканей. Но, к сожалению, чужеродные материалы часто склонны к смещению и экструзии, провоцируют воспалительные реакции в ответ на инородное тело, инфицируются. Все эти осложнения могут только усугубить деформацию носа и потребовать удаления трансплантата.
(а, б) Пациент с жалобами на сохраняющуюся боковую деформацию спинки носа,
«низкий» профиль носа, опущение кончика носа после первичной ринопластики.
(в, г) Через четырнадцать месяцев после вторичной ринопластики с применением реберного хряща,
подпорки колумеллы, латеральных и медиальных остеотомий, коррекции коника носа.
Асимметрия хрящевой части спинки носа чаще всего связана с нескорректированной девиацией дорсальной части хряща перегородки носа, асимметрией или слабостью верхних латеральных хрящей, асимметричной установкой покрывающих трансплантатов во время первичного вмешательства. Искривления дорсального отдела перегородки носа устранить особенно сложно, потому что простая резекция искривленного участка гарантированно приведет к нарушению опорной функции с развитием седловидной деформации. Описано несколько методик исправления искривлений в дорсальной части перегородки.
Возможно использование расширяющих трансплантатов, которые обхватывают и выпрямляют искривленный хрящ (с нанесением на хрящ насечек или без); полное удаление хрящевой части перегородки с последующей экстракорпоральной реконструкцией при помощи полидиоксаноновой сетки, которая прикрепляется к верхним латеральным хрящам; либо замещение хряща перегородки носа L-образным трансплантатом из реберного хряща. В некоторых случаях простое отделение четырехугольного хряща от хряща перегородки снимает силу натяжения и тем самым выпрямляет хрящ перегородки. Асимметрия верхних латеральных хрящей корректируется либо покрывающими трансплантатами, либо размещением расширяющего трансплантата с одной стороны; в некоторых случаях, слишком большой верхний латеральный хрящ можно щадяще резецировать, не повреждая место его крепления.
Слабость верхних латеральных хрящей, как врожденная, так и приобретенная вследствие их избыточной резекции или повреждения костно-хрящевого соединения, ведет к ослаблению всей средней зоны носа, появлению деформации по типу «перевернутой V» и коллапсу внутреннего носового клапана. Исправить данный дефект можно установкой расширяющих трансплантатов, которые размещаются между верхними латеральными хрящами и дорсальной частью перегородки носа. Расширяющие трансплантаты придают дополнительную поддержку хрящевой средней зоне носа и увеличивают площадь поперечного сечения внутреннего носового клапана, таким образом, повышается проходимость потоков воздуха в данной области и улучшается носовое дыхание.
Асимметричный или смещенный покрывающий трансплантат спинки носа можно вернуть на место, либо удалить полностью.
(a-в) Прогрессирующая седловидная деформация носа, опущение кончика носа, западение крыльев со стенозом внутреннего носового клапана.
Пациент после первичной ринопластики. (г-е) Через шесть месяцев после вторичной ринопластики с использованием реберного хряща в качестве трансплантата спинки носа,
подпорки под колумеллу, двусторонних крыльных реечных трансплантатов.
Деформация по типу «клюва попугая», или появление избытка тканей в области над кончиком носа, развивается вследствие выраженного послеоперационного фиброза, недостаточной коррекции хрящевого горба, избыточной коррекции костного горба, либо прогрессирующего опущения кончика носа. Поэтому коррекция данной деформации должна проводиться в зависимости от вызвавшей ее причины. Можно аккуратно иссечь подкожную рубцовую и фиброзную ткань; использовать трансплантаты для кончика носа, на которые затем более равномерно разместится кожа; дополнительно иссечь хрящевую часть спинки носа; увеличить высоту костной части спинки носа; скорректировать опущение кончика.
Деформации кончика носа чаще всего возникают из-за ослабления нижних латеральных хрящей. Причиной этого может быть их избыточная резекция, нарушение целостности, асимметричное наложение швов, выраженные процессы рубцевания, либо сочетание этих причин. В результате возможно появление расщепленного кончика, бугра кончика, коллапса крыльев носа, избытка или недостатка проекции колумеллы, избыточной ротации кончика носа кверху с визуальным укорочением носа, уменьшение проекции кончика и его опущение.
Расщепление кончика носа, или расхождение куполов нижних латеральных хрящей, чаще всего возникает при невозможности надежно соединить купола в единый элемент, из-за чего в результате процесса рубцевания купола расходятся друг от друга. Для коррекции расщепленного кончика носа нужно повторно сшить купола друг с другом нерассасывающимися нитями (Ethilon, Ethicon, Somerville, NJ; либо полипропилен). Описано несколько методик устранения бугра кончика носа, в том числе его непосредственная резекция с последующим сшиванием фрагментов нижнего латерального хряща.
Также можно замаскировать бугор при помощи покрывающих трансплантатов или трансплантатов кончика носа. Коллапс крыла носа чаще всего развивается вследствие избыточного ослабления латеральной ножки из-за ее избыточной резекции (чрезмерная цефалическая резекция) или из-за нарушения ее целостности (пересечения). Иногда ослабленный нижний латеральный хрящ спадается из-за образования рубцовой ткани в месте выполнения краевого разреза. Коллапс крыла носа ведет к стенозу наружного носового клапана, при котором на вдохе происходит западение крыльев носа.
Последствием будет невозможность нормального носового дыхания. Восстановить опорную функцию нижних латеральных хрящей можно либо использованием крыльных опорных трансплантатов (alar strut graft, устанавливаются между ножкой и слизистой преддверия носа), либо крыльных реечных трансплантатов (покрывающие трансплантаты, которые укладываются сверху на латеральную ножку). В большинстве случаев в результате удается улучшить опору нижних латеральных хрящей и устранить стеноз наружного носового клапана.
Гиперпроекция колумеллы развивается в результате искривления медиальных ножек нижних латеральных хрящей, неправильной установки распорки под колумеллу, чрезмерной длины каудального края перегородки носа. Западение крыла носа сделает данный дефект более заметным в профиль. Исправить форму медиальной ножки можно либо наложением швов, либо щадящей резекцией искривленного фрагмента с последующим сшиванием сегментов ножки нерассасывающимися нитями.
(а, б) Выраженная седловидная деформация в костном и хрящевом отделах после травмы носа и первичной ринопластики.
(в, г) Через восемнадцать месяцев после вторичной ринопластики. Применен покрывающий трансплантат спинки носа, изготовленный из измельченного реберного хряща,
обернутого AlloDerm (Life Cell Corporation, Branchburg, NJ).
Другим вариантом является подшивание медиальной ножки к каудальному отделу перегородки носа, так называемая шпунтовая техника, с помощью которой можно и исправить деформацию медиальной ножки, и придать дополнительную поддержку кончику носа. Неправильно расположенные подпорку колумеллы и кончиковые трансплантаты следует либо удалить, либо установить в правильное положение. Западение крыла носа скорректировать сложнее. Небольшое втя-жение можно исправить установкой краевого трансплантата крыла носа; в то время как более выраженный дефект требует применения более сложных трансплантатов (обычно из противоположной ушной раковины).
Недостаточная проекция колумеллы исправляется путем создания дополнительного объема тканей в области каудальнее медиальных ножек, для этого используется либо распорка под колумеллу, либо кончиковый трансплантат. Премаксиллярный трансплантат, который изготавливается из измельченного хряща, размещается в карман, сформированный у основания колумеллы и кпереди от передней носовой ости. С его помощью также можно увеличить проекцию кончика носа и создать иллюзию ротации кончика носа.
Избыточная ротация и укорочение кончика носа являются стигмами неудачно выполненной операции (или даже нескольких ринопластик). Чаще всего они возникают из-за слишком агрессивной резекции каудального края перегородки носа, избыточной цефалической резекции нижних латеральных хрящей, избыточного смещения куполов в латеральном направлении, из-за чего под действием сил сокращения тканей кончик затем смещается кверху. Для исправления слишком короткого носа требуется деротация кончика, увеличение надкончиковой области, создание иллюзии удлинения путем установки подпорки колумеллы или кончикового трансплантата, либо сочетанием описанных выше методик.
Удлиненные расширяющие трансплантаты, которые устанавливаются от места костно-хрящевого соединения и выходят за каудальный край перегородки носа, подшиваются к распорке колумеллы для того, чтобы создать новую L-образную опору всему кончику носа. Установка кончикового трансплантата позволяет визуально удлинить нос, создав иллюзию деротации. Кончиковый трансплантат также позволяет сгладить неровности контура.
Кончик носа с недостаточной ротацией (опущение кончика носа) развивается вследствие ослабления опорных структур, если хирургу не удалось восстановить их при проведении первичной ринопластики. К опущению кончика носа предрасполагают толстая и тяжелая кожа кончика носа и слабость нижних латеральных хрящей. Скорректировать опущение кончика можно либо использованием мощной подпорки колумеллы, либо подшиванием нижних латеральных хрящей к перегородке носа (аналогично шпунтовой технике).
(а) Пациентка с расщелиной верхней губы, которой до этого было выполнено две ринопластики. Избыточно ротированный кончик, «короткий» нос.
(б) Через шесть месяцев после вторичной ринопластики. Установлены удлиненные расширяющие трансплантаты с обеих сторон, подпорка колумеллы, проведена коррекция кончика.
в) Прогноз вторичной ринопластики. Как и при первичной ринопластике в среднем необходимость повторного вмешательства после вторичной ринопластики составляет около 15%. Ключевым фактором, влияющим на успешность операции, является тщательный отбор пациентов. Оперировать нужно только больных с реалистичными ожиданиями в отношении результата операции, а также с деформациями, которые можно скорректировать. Согласно общепризнанному мнению, не следует спешить с проведением второй операции. После первичной ринопластики должен пройти как минимум год.
Особенно важен данный принцип в случаях, когда требуется коррекция кончика носа. За этот промежуток времени большинство послеоперационных изменений успевает «созреть», а некоторые пациенты успевают привыкнуть к своему новому носу. Последний фактор позволяет существенно снизить число пациентов, обращающихся за повторным вмешательством.
г) Ключевые моменты:
• Повторная ринопластика требуется у 10-15% пациентов после первичного вмешательства. Высокий риск неудовлетворительного результата связан со сложностью анатомии носа, владением хирургической техникой, невозможностью контролировать процесс заживления, происходящий в тканях с самым различным строением (кость, кожа, хрящ, слизистая).
• Во время первичной ринопластики нормальная анатомия носа претерпевает существенные изменения. Из-за этого вторичная ринопластика считается более сложной операцией, а результат ее предсказать труднее.
• Предлагать повторное вмешательство нужно лишь пациентам с реалистичными ожиданиями и корректируемыми деформациями.
• Для достижения максимально благоприятного результата требуется тщательная оценка имеющейся деформации, составление точного хирургического плана операции, в ходе которой достаточно часто возникает необходимость использования ушного или реберного хряща, костей свода черепа.
• Все крупные повторные вмешательства должны проводиться как минимум через год с момента предыдущей операции. За это время рубцовая ткань успевает созреть, а нос приобретает свою окончательную форму.
