Ринопластика по праву считается многими сложнейшей из всех пластических операций, выполняемых на лице. Сложная трехмерная анатомия, наличие множества слоев тканей с различным строением (кожа, кость, хрящ, слизистая), расположение носа в самом центре лица делают ринопластику технически сложной операций, результаты которой может быть сложно предугадать.
Благодаря всем вышеперечисленным факторам частота повторных вмешательств, которые проводятся после первичной операции, остается относительно высокой по сравнению с другими косметическими процедурами.
Если после первой операции пациент оказался недоволен ее эстетическим или функциональным результатом, для улучшения носового дыхания и внешнего вида носа может быть показано повторное оперативное вмешательство.
По сравнению с первичной ринопластикой, вторичная операция является еще более сложной, поскольку ее целью является коррекция функциональных или косметических нарушений, возникших после предыдущей операции, по мнению пациента, неуспешной.
Общая частота проведения повторных операций после ринопластики в США составляет 10-15%. Эта достаточно высокая частота вторичных вмешательств по сравнению с другими косметическими операциями, вероятно, объясняется сложностью анатомии носа, из-за которой для достижения воспроизводимого хорошего результата требуются превосходные оперативные навыки.
К тому же, наличие тканей с различными физиологическими и анатомическими свойствами (кость, хрящ, кожа, слизистая) делает процесс заживления менее предсказуемым и менее контролируемым.
(а, б) Пациентка с травмой носа и первичной ринопластикой в анамнезе.
При осмотре определяется седловидная деформация, «открытая крыша», расширенные носовые кости неправильной формы, опущение кончика носа,
ущемленные нижние латеральные хрящи со стенозом наружного носового клапана.
(в, г) Год спустя после вторичной ринопластики с использованием в качестве трансплантата спинки носа реберного хряща, установки реечных трансплантатов, подпорки колумеллы и боковых остеотомий.
а) Терминология и определения повторной ринопластики. Терминология, используемая для описания нормальной анатомии носа, приведена в предыдущей статье на сайте. Термином «седловидная деформация» обозначают такую форму носа, при которой высота спинки носа оказывается существенно ниже нормы; при наличии горба, напротив, спинка расположена слишком высоко.
При деформации по типу «клюва попугая» отмечается избыток тканей в области над кончиком носа, в результате чего он в профиль напоминает птичий клюв. Деформация по типу «перевернутой V» является следствием чрезмерного сужения или сжатия хрящевой средней трети носа, ее наличие может свидетельствовать о наличии коллапса внутреннего носового клапана. Для диагностики коллапса внутреннего носового клапана используется прием Cottle: с внутренней стороны носа область внутреннего носового клапана подпирается любым небольшим инструментом, а в это время пациента просят оценить изменения в носовом дыхании.
Для описания послеоперационных деформаций кончика носа существует несколько терминов, например, бугор кончика носа, коробкообразный кончик, раздвоенный кончик, бульбообразный кончик. Бугор кончика носа появляется в случаях, когда на ослабленный нижний латеральный хрящ в фазе заживления воздействуют деформирующие силы, создавая патологическую изогнутость.
Некоторые пациенты, в частности, имеющие тонкую кожу и крепкие, широко поставленные хрящи, особенно предрасположены к развитию послеоперационных деформаций кончика. Проекцией колумеллы называется ее длина на изображениях в профиль, в норме она должна составлять 2-4 мм.
б) Причины повторной ринопластики. К деформациям спинки носа, требующим повторного вмешательства, чаще всего относятся седловидная деформация, нескорректированный горб спинки носа, нескорректированная асимметрия и кривизна спинки. В большинстве случаев седловидная деформация образуется из-за слишком агрессивной резекции спинки носа во время первичной операции, западения вну трь хрупких носовых костей после остеотомий, слишком радикальной септопластики с избыточной резекцией хрящевого и костного отделов перегородки, ведущей к разрушению опоры спинки носа. Избыточная резекция костной части спинки носа (относительно хрящевой) ведет к появлению деформации по типу «клюва попугая».
Также деформация по типу «клюва попугая» может появиться из-за недостаточной резекции хрящевой части спинки носа, а также вследствие выраженного послеоперационного фиброза в области над верхушкой (чаще у пациентов с толстой кожей).
Нарушение опорной функции средней трети носа вследствие избыточной резекции верхних латеральных хрящей, либо вследствие их случайного отделения от внутренней поверхности носовых костей во время удаления горба спинки носа, может привести к появлению деформации по типу «перевернутой V» и коллапсувнутреннего носового клапана с затруднением носового дыхания.
Причиной деформаций кончика носа также может стать слишком агрессивная резекция нижних латеральных хрящей, после чего хрящи становятся слабыми, а форма их искажается в результате процессов рубцевания и фиброза. Другими причинами изменения формы кончика носа является пересечение нижних латеральных хрящей, что ведет к нарушению их целостности с последующим ослаблением, а также плохая хирургическая техника, когда хирургу не удалось симметрично резецировать или подшить хрящи.
Увеличение проекции колумеллы отмечается при установке слишком длинной распорки колумеллы или кончиково-го трансплантата, при деформации медиальной ножки, либо при слишком длинном каудальном отделе перегородки носа, который смещает колумеллу кнаружи. Также изменения проекции колумеллы следует отличать от ретракции крыльев носа, которая иногда может встречаться в качестве анатомического варианта, являться следствием нарушения опорных механизмов крыла носа или выраженного рубцового процесса.
(а, б) Пациент с жалобами на сохраняющуюся боковую деформацию спинки носа,
«низкий» профиль носа, опущение кончика носа после первичной ринопластики.
(в, г) Через четырнадцать месяцев после вторичной ринопластики с применением реберного хряща,
подпорки колумеллы, латеральных и медиальных остеотомий, коррекции коника носа.
в) Причины и механизмы искривления носа после ринопластики. И хотя некоторые деформации, возникающие после первичной ринопластики, являются исключительно косметическими, многие из них могут сопровождаться значительными функциональными нарушениями. Седловидная деформация и деформация по типу «перевернутой V» могут привести к коллапсу внутреннего носового клапана и затруднению носового дыхания. Значительные неровности контура кончика носа, а также ослабление нижних латеральных хрящей, могут вести к стенозу и коллапсу крыльев носа, особенно на вдохе (коллапс наружного носового клапана).
Избыточная резекция перегородки носа во время первичной риносептопластики ведет к постепенной потере ее опорной функции с развитием седловидной деформации и затруднением носового дыхания. Кроме того, недостаточная коррекция искривленной перегородки носа, либо невыполнение септопластики при наличии показаний может привести к сохранению затруднения носового дыхания.
Естественное течение. Первоначальное состояние и формы, и функции носа после ринопластики может быть удовлетворительным. Но с течением времени имеющиеся структурные нарушения могут прогрессировать. Ослабленные, избыточно резецированные хрящи под действием процессов рубцевания и фиброза начинают терять свою форму. Прогрессирующий фиброз подкожных тканей в области над кончиком носа является причиной появления деформации по типу «клюва попугая». Постепенный фиброз мягких тканей крыльев носа при отсутствии достаточной поддержки приводит к нарушению контуров крыльев носа, и, в тяжелых случаях, к их коллапсу.
При неверно выполненных остеотомиях (например, неполных остеотомиях, либо в случаях, когда они выполнены слишком высоко, за носолобный шов) во многих случаях нос остается искривленным. Если после удаления горба с образованием деформации по типу «открытой крыши» не были выполнены остеотомии с «закрытием» крыши, в последующем кожа носа может втянуться в щель между носовыми костями. Трансплантаты, установленные при первичном вмешательстве (костные или хрящевые аутотрансплантаты, аллотрансплантаты) могут изгибаться, смещаться, инфицироваться, ресорбироваться.
Поскольку многие послеоперационные изменения проявляются постепенно вследствие костно-хрящевой реконструкции и воздействия процессов рубцевания и фиброза, «окончательный» результат ринопластики обычно можно оценивать спустя год и более после операции. Но даже после этого срока на протяжении нескольких месяцев и лет еще могут происходить некоторые изменения формы и функции носа (чаще всего незначительные, но в случаях, когда нарушенными оказались важные структурные механизмы, изменения могут стать существенными).
Возможные осложнения. Как уже говорилось ранее в статье, осложнения после ринопластики делятся на две основные группы: функциональные, связанные с нарушением носового дыхания, и косметические, связанные с сохранением или усугублением деформации.
Верхние латеральные хрящи соединяются с внутренней поверхностью носовых костей.
С медиальной стороны они крепятся к перегородке носа, а снизу имеют фиброзное соединение с нижними латеральными хрящами.
Нижние латеральные хрящи имеют изгиб в цефалическом направлении, поэтому они не идут вдоль всего края ноздри.
Плотная ткань носовой дольки представлена сесамовидными хрящами и фиброзно-жировой тканью. Кожа носа наиболее тонка в области риниона.
НЛХ — нижний латеральный хрящ.
Ширина носовых костей невелика. Значительная часть боковых стенок носа представлена восходящим отростком верхней челюсти.
На дне полости носа расположен максиллярный гребень, на котором находится четырехугольный хрящ перегородки носа.
Сверху носовые кости соединяются с носовыми отростками лобных костей.
