МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Отоларингология:
Отоларингология
Работа ЛОР-врача
Болезни тканей головы, шеи, слюнных желез
Отология - все про ухо
Болезни и травмы наружного уха
Болезни и травмы среднего уха
Болезни и травмы внутреннего уха
Болезни носа и пазух
Болезни рта и глотки
Болезни гортани
Болезни трахеи
Болезни пищевода
Болезни слюнных желез
Болезни тканей шеи
Болезни щитовидной железы
Нарушения голоса
Нарушения речи
Нарушения слуха
Форум
 

Этапы и техника подтяжки нижней трети лица при старении

а) Техника липосакции подбородочной области. Многие хирурги проводят липосакцию подбородочной области вместе с другими, более инвазивными процедурами, например, с подтяжкой лица, шеи или платизмопластикой, поскольку в таком случае удается достичь максимального омоложения шеи и нижней трети лица. Но иногда для улучшения внешнего облика достаточно и одной липосакции, например, у молодых пациентов с эластичной кожей и избытком жировой клетчатки в подбородочной области.

Если кожа человека достаточно эластична, то в результате ее сокращения в послеоперационном периоде удается достичь небольшого, но в то же время заметного увеличения шейно-подбородочного угла. У пациентов пожилого возраста с дряблой кожей предпочтительнее сочетать липосакцию с другими, более инвазивными операциями.

Небольшие колотые разрезы выполняются в подбородочной области и под ушными раковинами. Для выделения подкожно-жирового слоя выполняют предварительное туннелирование при помощи тупых канюль (без отсоса), диаметр которых постепенно увеличивают. Перед проведением туннелирования можно сделать инъекции 0,1% лидокаина с адреналином 1:100000.

Затем выполняется аспирационная липосакция отрицательным давлением в одну атмосферу. Операция проводится бимануально. Открытый канал тупого конца однопортовой канюли нужно повернуть в сторону от дермы. Неосновной рукой хирург проводит канюлю через подкожно-жировую клетчатку, а основной сжимает и смещает вышележащую кожу. Проводить липосакцию нужно щадяще, оставляя на кожном лоскуте небольшое количество жира, поскольку это позволяет защитить от травмы подкожные сосудистые сплетения. С латеральных сторон границами операции являются передние края грудино-ключично-сосцевидных мышц, снизу — вырезка щитовидного хряща.

Получившиеся контуры шеи должны быть гладкими, без видимых перемычек, для этого нужно ориентироваться на места, где жировая клетчатка подбородочной и подушной областей накладываются друг на друга. Удалять жир следует равномерно, так, чтобы уложенный на место кожный лоскут выглядел естественно, слегка сужаясь к периферии. Для обеспечения компрессии после операции на шею накладывается эластическая повязка с ворсом.

Подтяжка лица с разрезом за ухом
(а) При стандартной подтяжке лица разрез проходит вокруг ушной раковины.
При низком расположении линии роста волос разрез можно продолжить на волосистую часть кожи головы затылочной и лобной областей,
при высоком расположении линии роста волос разрез проходит по ее границе.
(б) Заушная часть разреза проходит вдоль чаши ушной раковины при отведении уха кпереди.
Таким образом, при возвращении ушной раковины в ее нормальное положение рубец будет располагаться в заушной складке.
(в) У пациентов мужского пола, либо у лиц, у которых козелок смещен в латеральном направлении, разрез нужно выполнять в предкозелковой борозде,
чтобы предотвратить смещение волосков бороды на козелок или перемещение козелка еще более латерально.
(г) Для лучшей маскировки рубца желательно, чтобы разрез проходил по задней поверхности козелка.

б) Техника SMAS-лифтинга. SMAS-лифтинг обычно выполняется после того, как при помощи липосакции была удалена избыточная жировая клетчатка подподбородочной и поднижнечелюстной областей. Линия разреза начинается от виска, огибается вокруг ушной раковины и оканчивается на уровне волосистой части кожи затылочной области; его можно соединить с разрезами, через которые проводилась липосакция. У женщин разрез можно скрыть за козелком. Далее ткани отсепаровываются вдоль щеки и латеральной поверхности шеи, на 4-10 см от козелка и преаурикулярного разреза.

В затылочной области лоскут можно выделить при помощи ножниц; здесь нужно соблюдать осторожность и не повредить большой ушной нерв. После освобождения мочки уха, ножницы можно направить к нижним отделам шеи по ходу поверхностного подкожного слоя. На 2 см кпереди от разреза удаляется вертикальная полоска SMAS (разрез можно продолжить книзу, вокруг ушной раковины), в результате чего обнажается околоушно-жевательная фасция. Начиная с уровня скуловой кости, SM AS выделяется книзу, до места ее соединения с платизмой.

При выполнении отслойки кпереди от околоушной слюнной железы диссекция проводится поверхностно относительно жевательной мышцы, чтобы не повредить ветви лицевого нерва. Снизу идентифицируется латеральный край платизмы, после чего выполняется ограниченная отслойка тканей под платизмой. После этого лоскут SMAS-платизма при помощи нескольких швов сдвигается и фиксируется в задневерхнем направлении. После этого избыток SMAS и кожи удаляется, при этом нужно не допустить появления чрезмерного натяжения тканей. Смещение тканей в верхнебоковом направлении обычно воздействует на нижнюю часть щеки, подбородок и передне-верхнюю область шеи. Рана послойно ушивается, особенно аккуратно на уровне волосистой части кожи. Улучшение контуров подбородка и шеи отмечается относительно быстро.

в) Методика ритидэктомии с латеральной SMAS-эктомией. Ридиэктомия с латеральной SMAS-эктомией была описана в качестве альтернативы ритидэктомии со SMAS-лоскутом, в ходе которой требовалось отдельное выделение SMAS. Ранее считалось, что широкая осепаровка SMAS кпереди от околоушной слюнной железы необходима для значительного улучшения контуров лица. Но, как известно, в ходе такого выделения SMAS имеется высокая вероятность повреждения веток лицевого нерва. Сторонники SMAS-эктомии считают, что у большинства пациентов широкого выделения SMAS не требуется, а в долгосрочной перспективе его риски перевешивают потенциальную пользу.

Латеральная SMAS-эктомия представляет собой удаление части SMAS, покрывающей переднюю часть околоушной слюнной железы. Рассечение должно выполняться так, чтобы направление ушивания SMAS проходило перпендикулярно носогубной складке. В результате более подвижная медиальная часть SMAS смещается ближе к латеральной, фиксированной части SMAS. Для снижения риска травматизации лицевого нерва нужно всегда оставаться ниже молярного возвышения и в плоскости выше глубокой фасции и паренхиме околоушной слюнной железы. Эта быстрая и относительно простая операция позволяет улучшить внешний вид носогубных складок, подбородка, контура нижней челюсти. Также при латеральной SMAS-эктомии вектор перемещения тканей ориентирован более вертикально.

SMAS лифтинг и эктомия
а - При проведении SMAS-лифтинга лоскут выделяется до носогубной складки и латеральных областей шеи,
затем SMAS рассекается и ее лоскут выделяется в том же направлении. SMAS-лоскут смещается назад и вверх и подшивается.
б - Латеральная SMAS-эктомия чаще всего используется у пациентов с умеренно дряблой кожей шеи.
Выделяется кожный лоскут, затем участок SMAS шириной 1 см иссекается от угла нижней челюсти до молярного возвышения (по направлению к латеральному углу глаза).
Затем SMAS подшивается по направлению вверх.
в - При глубокой подтяжке лица доступ к SMAS выполняется через небольшой разрез в области спереди от ушной раковины.
По мере продвижения в медиальном направлении и обнаружении большой скуловой мышцы, хирург рассекает SMAS и сдвигает ее лоскут наверх и кзади.
SMAS лифтинг - подтяжки лица
(а) до и (б) после SMAS-лифтинга.

г) Методика глубокой подтяжки лица. Для проведения глубокой подтяжки лица выполняются стандартные височные, преаурикулярные и постаурикулярные разрезы, которые можно продолжить до волосистой части кожи височной области и до затылка. Небольшой лоскут подкожных тканей выделяется на расстояние 3 см кпереди от козелка (он должен располагаться кзади от линии, проведенной от угла нижней челюсти до латерального угла глаза). Затем выполняется J-образный разрез SMAS кзади от височной ветви лицевого нерва. Далее отсепаровка тканей продолжается книзу под SMAS, костно-кожные и фасциально-кожные связки рассекаются до уровня под платизмой, примерно на расстояние 3-5 см книзу от нижней челюсти. Рассечение данных связок делает подвижным лоскут глубоких тканей.

Также лоскут выделяется вдоль медиального края большой скуловой мышцы по направлению сверху вниз (чтобы не повредить скуловую ветвь лицевого нерва). Субплатизмальный лоскут можно выделить медиально, но он не должен заходить за среднюю линию. Затем лоскут платизма-SMAS смещается в латеральном направлении и вверх и подшивается таким образом, чтобы вектор смещения был параллелен ветви нижней челюсти. Избыток кожи удаляется в такой степени, чтобы не вызвать чрезмерное натяжение тканей. Рана ушивается послойно.

д) Техника корсетой платизмопластики. Платизмопластика особенно эффективна для улучшения контуров шейно-подбородочного угла и нижней челюсти у пациентов с тяжами платизмы. Идеальными кандидатами являются пациенты с тонкой эластичной кожей и умеренным птозом шеи. У подходящих пациентов операцию можно проводить под местной анестезией, избегая рисков наркоза. Как и многие другие операции, платизмопластика часто проводится одновременно с липосакцией подбородочной области. Благодаря этому возможно не только устранить подкожный жир, но и выделить кожный лоскут менее травматично. Также корсетную платизмопластику можно сочетать с подтяжками лица латерального типа.

У прямостоящего пациента идентифицируются и размечаются передние края грудино-ключично-сосцевидных мышц, контуры подбородка, нижней челюсти, правого и левого тяжей платизмы, щитовидный хрящ. Классический колющий разрез для подбородочной липосакции расширяется примерно на 4 см после ее завершения. После того, как были разделены все мягкотканные перемычки между кожей и подлежащей платизмой, нужно выделить и оголить медиальные края мышцы. Затем с обеих сторон каждая половина мышцы рассекается на уровне подъязычной кости, непрерывным швом края сводятся вместе вдоль средней линии, от подбородка до щитовидного хряща. По мере продвижения кверху стежки шва нужно делать крупнее. В подбородочной области шов затягивается.

Платизмопластика
(а) Платизмопластика проводится через разрез в подбородочной области.
Необходимо идентифицировать медиальные края платизмы и рассечь ее на уровне подъязычной кости. Затем края мышцы подшиваются друг к другу.
(б) Пациент до платизмопластики. (в) Неделю спустя после платизмопластики.

е) Техника W-пластики подбородка. Подбородочная W-пластика чаще всего используется у пациентов с выраженной дряблостью кожи, которым не подходят традиционные методы подтяжки лица и шеи. Обычно она применяется у мужчин с очень дряблой кожей, которые готовы прикрывать получившийся шрам бородой. Проводится непосредственное вертикальное иссечение избытка кожи и подкожно-жировой клетчатки в области подбородка, а вертикальный рубец затем ушивается методом W-пластики. Для того, чтобы кожные лоскуты можно было вернуть на место, платизма собирается в складку вдоль средней линии.

Для уменьшения натяжения тканей рана ушивается перемежающимися глубокими погружными рассасывающимися швами на дерму, которые накладывают на средние части лоскутов. Эпидермис ушивается простыми однорядными нерассасывающимися швами с выворачиванием краев.

Вероятность выраженного кровотечения при выполнении любой из описанных выше операций невелика (редко при операциях на верхней и средних зонах лица), но, как при любом оперативном вмешательстве, отнюдь не исключается. Пациентов стоит уведомить о том, что они должны прекратить прием антикоагулянтов (аспирина) и нестероидных противовоспалительных препаратов как минимум за две недели до операции, а возобновить их прием не раньше чем через неделю. При использовании общей анестезии, интраоперационной гипертензии, а также при появлении рвоты в послеоперационном периоде риск формирования послеоперационной гематомы выше у лиц мужского пола.

Перед ушиванием раны необходимо добиться тщательного гемостаза, полагаться на только тканевые клеи (тромбоцитарный гель) нельзя. Для удаления серозного выпота и небольших количеств крови после проведения венечной или эндоскопической подтяжки верхней зоны лица, а также фейслифтинга, раны необходимо дренировать. Обычно признаками появления гематомы является выраженный болевой синдром, не соответствующий объему проведенного вмешательства, появление кровоподтеков, припухлостей или экхимоза в области щек. Выраженное кровотечение (нарастающая гематома) является показанием для повторной операции с обеспечением гемостаза.

Крупные, не увеличивающиеся в размерах гематомы можно устранить либо в операционной, либо у постели пациента, для этого нужно открыть рану в заушной области и через нее удалить сгустки. Небольшие (менее 1 см3) можно просто наблюдать в течение 7-10 дней, а затем, когда сгустки начнут распадаться, отсосать при помощи иглы. Гематомы чаще встречаются у мужчин (7-9%), чем у женщин (1-2%).

Подбородочная W-пластика
Подбородочная W-пластика.
Кожа рассекается, платизма утягивается, кожа ушивается W-образным швом.

- Также рекомендуем "Осложнения подтяжки лица и ее прогноз"

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Оглавление темы "Пластическая хирургия лица":
  1. Показания для повторной ринопластики
  2. Оценка необходимости повторной ринопластики и обследование
  3. Техника и этапы повторной ринопластики
  4. Показания для ринопластики при расщелине верхней губы и у пациентов с Ближнего Востока, Африки
  5. Этапы и техника ринопластики при расщелине верхней губы и у пациентов с Ближнего Востока, Африки
  6. Показания для подтяжки бровей и фэйслифтинга - пластики верхней трети лица при старении
  7. Этапы и техника подтяжки бровей и фэйслифтинга - пластики верхней трети лица при старении
  8. Этапы и техника подтяжки нижней трети лица при старении
  9. Осложнения подтяжки лица и ее прогноз
  10. Показания для блефаропластики. Когда она нужна?
Медунивер Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.