Очень часто пациенты, которых беспокоит внешний вид их лица, желают сделать свои глаза моложе. Возрастные изменения периокулярной области проявляются опущением бровей, формированием избытков кожи на верхних и нижних веках, появлением грыжевых выпячиваний параорбитальной жировой клетчатки. Выраженность этих процессов зависит и от возраста, и от наследственной предрасположенности.
Блефаропластикой называют операцию, в ходе которой удаляется избыток кожи и жира в периокулярной области. Чаще всего она проводится по косметическим показаниям, но в некоторых случаях может преследовать и функциональную цель, когда выполняется для увеличения полей зрения.
Возрастные изменения вокруг глаз начинают развиваться у всех людей с конца третьего или начала четвертого десятков жизни. Блефаропластика является одной из самых популярных косметических операций.
а) Терминология блефаропластики. Дерматохалазис — это приобретенное состояние, которое характеризуется снижением эластичности кожи век. Оно может развиваться в силу генетических и возрастных факторов, а также факторов окружающей среды. Дерматохалазис часто сочетается с пролапсом орбитальной жировой клетчатки. Стеатоблефарон — истинное или ложное грыжевое выпячивание орбитальной клетчатки, причиной которого является ослабление орбитальной перегородки. Клинически это состояние проявляется отечностью век, «мешками».
Блефарохалазис — это заболевание верхних век, которое характеризуется рецидивирующим двух- или односторонним отеком, который в конце концов приводит к развитию атрофических изменений и снижению эластичности кожи. Чаще всего страдают молодые девушки и женщины средних лет. Фестоны представляют собой удлиненные тяжи круговой мышцы глаза, которые, наслаиваясь друг на друга, придают векам провисающий, «мешковатый» вид. Молярные мешки — это мягкотканные возвышения на латеральных краях подглазничной и скуловой дуг. При изменении выражения лица обычно никак не изменяются, но могут становиться более выраженными при улыбке.
(а, б) Возрастные изменения периорбитальной области.
б) Анатомия блефаропластики. В веках выделяют наружный и внутренний слои. Наружный слой состоит из кожи и круговой мышцы глаза, а внутренний — из хряща и конъюнктивы (зачастую орбитальную перегородку и хрящ рассматривают в качестве среднего слоя). Верхнее веко продолжается вверх до брови, нижнее веко переходит на нижнюю глазничную дугу и далее переходит в щеку.
Кожа век является самой тонкой кожей в человеческом организме, часто ее толщина составляет менее 1 мм. Кожная борозда верхнего века (верхняя пальпебральная борозда) сформирована соединением волокон мышцы, поднимающей верхнее веко, с кожей (8-9 мм у мужчин и 9-11 мм у женщин).
Вдоль центральной зрачковой линии край верхнего века должен располагаться на 2 мм и выше зрачкового рефлекса на свет; меньшее расстояние является признаком птоза века. Иногда это расстояние называют краевым рефлекторным расстоянием. Край нижнего века в покое должен располагаться на уровне края роговицы.
Хрящ века состоит из плотной фиброзной ткани, он присутствует как в верхнем, так и в нижнем веке. Он обеспечивает целостность и стабильность, а в его толще расположены мейбомиевы железы. Хрящ века является важным ориентиром при блефаропластике, потому что по отношению к нему часто размечаются линии разрезов.
Главную роль в подъеме верхнего века играет поднимающая верхнее веко мышца. Она берет свое начало от верхнего края верхушки орбиты и крепится к верхнему веку. Место ее крепления образует верхнюю пальпебральную борозду, которая присутствует практически у всех представителей европеоидной расы.
Круговая мышца глаза является одной из мимических мышц, которую иннервируют височная и скуловая ветви лицевого нерва. Эти ветви ориентированы горизонтально и подходят к мышце из-под нее. В мышце выделяют глазничную и пальпебральную части, последняя, в свою очередь, делится на пресептальную и претарсальную части. Вековая часть в первую очередь отвечает за моргание и за произвольное подмигивание, в то время как глазничная часть обеспечивает усиленное сжатие век. С медиальной стороны мышечные волокна претарсальной части мышцы сливаются, образуя медиальное сухожилие угла глаза, которое крепится к переднему слезному гребню.
С латеральной стороны эти волокна соединяются в латеральное сухожилие угла глаза, которое прикрепляется к бугорку Витнала (латеральному бугорку глазницы).
Сразу под пресептальной частью круговой мышцы глаза расположена перегородка орбиты. Она представляет собой соединительнотканную структуру, которая крепится к надкостнице глазницы возле краевой дуги. Она служит границей, за которой располагается содержимое глазницы. В верхнем веке также выделяют две жировые подушки — медиальную и центральную; на месте латеральной подушки расположена слезная железа. В нижнем веке жировых подушек три: медиальная, центральная и латеральная. Нижняя косая мышца разделяет медиальную и центральные подушки.
У лиц азиатского происхождения веки значительно отличаются от век европеоидов. Поскольку мышца, поднимающая апоневроз, у них крепится ниже, верхняя пальпебральная складка выражена слабо или отсутствует (примерно у 50% азиатов ее нет). Этот вариант в азиатской культуре считается менее привлекательным, потому что веко приобретает более «тяжелый» вид. Отсутствие борозды часто сочетается с нависанием эпикантуса.
Анатомия века и глазного яблока, сагиттальный срез.
в) Причины старения век и необходимости блефаропластики. Верхнее веко является частью лица, на котором в первую очередь начинают проявляться признаки старения, обычно ближе к концу третьего десятка жизни. Истоки процесса обусловлены сочетанием генетических факторов и факторов окружающей среды, которые ведут к снижению эластичности кожи век, ослаблению перегородки орбиты, атрофии жировой ткани и ее грыжевому выпячиванию.
Естественное течение. У молодых людей контуры века гладкие, морщины или складки отсутствуют, кожа не нависает над латеральным краем глазничной дуги. Нижнее веко имеет небольшую выпуклость, которая незаметно переходит в кожу щеки. С возрастом на нижних и верхних веках формируются избытки кожи. Орбитальная перегородка ослабляется, из-за чего жировая клетчатка начинает выбухать. По мере опущения жировой подушки молярного возвышения и провисания круговой мышцы глаза контуры нижней глазничной дуги становятся более выраженными. Из-за всех этих изменений кожи периокулярная область лица приобретает черты усталости и возраста.
Возможные осложнения. Выраженный дерматохалазис может привести к выпадению верхних и латеральных полей зрения вследствие нависания избыточной кожи верхнего века.
г) Классификация старения век. Не существует единой системы классификации дерматохалазиса и стеатоблефарона. Упор делается на описание деформации и фотодокументацию возрастных изменений.
д) Жалобы пациентов нуждающихся в блефаропластике. Как и перед проведением любой косметической операции, важно определить, насколько рациональны и разумны желания пациента. Хорошими кандидатами являются желающие выглядеть моложе. Чаще всего их беспокоит, что они выглядят уставшими. Пациенты с выраженным дерматохалазисом могут жаловаться на ограничение полей зрения, особенно при взгляде вверх.
а - Кожу нижнего века захватить между большим и указательным пальцем и отвести от глазного яблока.
О тонусе нижнего века судят по тому, как легко и с какой скоростью оно возвращается в исходное положение.
б - Для оценки тонуса нижнего века его нужно отвести книзу и отпустить.
е) Симптомы и клиника необходимости операции по подтяжке век. Необходимо определить наличие состояний, которые являются противопоказанием к проведению косметической операции. Всегда нужно уточнять у пациента о приеме препаратов, витаминов и растительных добавок, которые могут повлиять на свертываемость крови. Их необходимо отменить хотя бы за семь дней до проведения операции. Собирается подробный анамнез в отношении офтальмологических заболеваний, особое внимание уделяется остроте зрения, увлажненности глазного яблока, наличию рецидивирующих инфекционных заболеваний (конъюнктивит, ячмень, халазион, герпес).
Осмотр век начинается с общей оценки состояния кожи: сухая или влажная, тонкая или толстая. При наличии асимметрии или птоза бровей нужно обратить на них внимание пациента и обсудить их. Для достижения наилучшего косметического результата в таком случае может потребоваться проведение подтяжки бровей.
Оценивать количество кожи на верхнем веке лучше тогда, когда глаза пациента закрыты. Кожу нужно аккуратно взять щипцами и сместить по направлению от медиального к латеральному, чтобы определить количество тканей, которое можно безопасно удалить. Определить выраженность ложной грыжи медиальной и центральной жировых подушек можно путем аккуратной пальпации глазного яблока. Избыток тканей в области латерального края должен насторожить врача в отношении птоза слезной железы.
Определение тонуса нижнего века позволяет оценить вероятность послеоперационного смещения железы. Тонус века можно оценить «щипковой» пробой. Для этого нижнее веко аккуратно захватить большим и указательным пальцами, оттянуть от глазного яблока и отпустить. В норме веко должно быстро «отскочить» обратно к глазному яблоку. Замедление является признаком снижения тонуса века. Аналогично проводится и проба со смещением века: веко смещается книзу и отпускается, в норме оно должно быстро вернуться на исходное место. Худший результат отмечается в том случае, если веко не успевает вернуться на свое место при моргании.
Оценить наличие грыжевых выпячиваний на нижнем веке можно попросив пациента посмотреть сначала вверх, затем вправо и влево. Для оценки избыточности кожи необходимо захватить веко пациента, попросив его направить свой взгляд вверх.
Также всем пациентам, желающим выполнить блефаропластику, проводится тест Ширмера. Для этого в конъюнктивальный мешок под нижним веком на пять минут укладывается полоска фильтровальной бумаги. Затем бумага удаляется и измеряется длина мокрой части. Значения больше 15 мм считаются нормой, менее 5 мм свидетельствуют о выраженной сухости. Выраженная сухость глаз является относительным противопоказанием к проведению блефаропластики, потому что операция сама по себе может спровоцировать развитие синдрома сухого глаза (боль и дискомфорт в области глазного яблока, возможны изъязвления роговицы).
У пациентов с умеренной сухостью (результаты теста Ширмера в пределах 5-15 мм) связь появления синдрома сухого глаза с проведением блефаропластики менее явная, поэтому у данной группы пациентов может выполняться щадящая резекция кожи.
ж) Фотографирование. Как в случае любой другой косметической операции, предоперационное фотографирование является обязательным. Необходимо сделать следующие фотографии вблизи в пропорции 1:5: фронтальный вид с открытыми и закрытыми глазами, а также при взгляде вверх; косые и латеральные проекции с открытыми глазами. На фотографии также должны определяться брови и крылья носа. Разумно выполнить фотографию всего лица в соотношении 1:10. Фотографии нужно делать при хорошем освещении без вспышки, потому что вспышка может скрадывать мелкие детали лица.
з) Дифференциальный диагноз. Птоз верхнего века может сосуществовать с дерматохалазисом. Подобное смещение края века невозможно устранить при помощи блефаропластики. В зависимости от этиологии дефекта, соответствующая коррекция птоза должна быть выполнена до блефаропластики.
