Методы ринопластики искривления спинки и крыльев носа
а) Методика ринопластики спинки носа. После обнажения кончика носа и придания ему нужной формы, возможно проведение манипуляций на спинке носа. Мягкие ткани острым или тупым путем отсепаровываются выше надхрящницы верхних латеральных хрящей и дорсальной части перегородки носа. После достижения каудального края носовых костей надкостницу нужно отделить от него при помощи надкостничного распатора.
Хрящевая часть горба спинки носа удаляется острым путем. При этом следует избегать повреждения подлежащей слизистой оболочки полости носа, чтобы предотвратить развитие стеноза носового клапана. Крупные костные горбы удаляются при помощи остеотома, горб небольшого размера можно последовательно спилить рашпилем.
Обычно после удаления костной части горба происходит образование «открытой крыши» до уровня корня носа (разъединение носовых костей вдоль спинки), в противном случае, для окончательного медиального разъединения носовых костей с обеих сторон выполняются остеотомии односторонним остеотомом. Для предотвращения коллапса внутреннего носового клапана после удаления хрящевой части горба между верхними латеральными хрящами и перегородкой носа с двух сторон устанавливаются расширяющие трансплантаты.
Латеральные остеотомии требуются для закрытия «открытой крыши» и для сужения спинки носа. Для этого совершается разрез слизистой оболочки сразу латеральнее переднего места крепления нижней носовой раковины, через который затем мягкие ткани отделяются от места соединения верхней челюсти и носовых костей. После этого выполняются остеотомии. Нужно сохранить участок кости треугольной формы («треугольник Вебстера»), расположенный в нижнелатеральном углу грушевидной апертуры, чтобы не допустить медиального коллапса крыла носа в послеоперационном периоде. Постепенно остеотом продвигается наверх, до места соединения линии латеральной остеотомии с медиальной остеотомией.
Если линии медиальных остеотомий оказались расположены в парамедиальном положении, при завершении латеральных остеотомий остеотом следует повернуть вовнутрь. После этого кости носа становятся полностью подвижны, и хирург может придать им нужное положение. Если кости носа расположены асимметрично, либо их ширина очень велика, выполняются промежуточные остеотомии. Для этого после завершения медиальных остеотомий, но до начала латеральных, в разрезе, через который будут выполняться латеральные остеотомии, остеотом разворачивают медиально вдоль каудального края носовых костей.
Односторонние промежуточные остеотомии используются для односторонней коррекции нарушения формы носовой кости, а двусторонние промежуточные остеотомии — для сужения чрезмерно широкой костной пирамиды.
Избыточная ткань хрящевой спинки носа
последовательно удаляется скальпелем №11.
(а) После отслойки надкостницы от носовых костей,
(б) для удаления крупного костного горба используется остеотом.
а - Медиальные косые остеотомии способствуют полной медиализации носовых костей.
б - Для изменения формы и положения носовых костей применяются остеотомии. Медиальные остеотомии проходят парамедиально.
Латеральные остеотомии проходят через восходящий отросток верхней челюсти, сохраняя небольшой участок треугольной формы у нижнелатерального края грушевидной апертуры.
Промежуточные остеотомии выполняются между первыми двумя, либо при очень широком носе, либо для коррекции формы носовых костей.
При выполнении латеральной остеотомии кость разделяется
от уровня грушевидной апертуры до линии медиальной остеотомии.
Пациентка до (а) и после (б) ринопластики.
Выполнена коррекция формы спинки носа и щадящее изменение формы кончика.
б) Коррекция основания крыльев носа. Ширина крыльев носа должна гармонировать и с шириной кончика носа, и с шириной его спинки; ее примерный размер соответствует расстоянию между вертикальными линиями, опущенными от медиальных углов глаз. При виде снизу крылья носа и кончик должны образовывать равносторонний треугольник. Причиной расширения крыльев носа может быть утолщение их стенок, расширение и избыточное закругление ноздрей, либо сочетание двух этих причин.
Коррекция основания крыльев носа обычно выполняется после завершения манипуляций с кончиком и спинкой носа. Разрез выполняется вдоль носовой складки и продолжается в преддверие носа. Затем для уменьшения внутреннего или наружного размеров крыла носа (либо обоих) удаляются фрагменты ткани треугольной или клиновидной формы, при необходимости разрез продолжают дальше в преддверие носа или вдоль носовой складки. Для сближения сегментов хряща используется рассасывающийся шовный материал. Разрез в преддверии носа тоже ушивается рассасывающимся шовным материалом. Наружный разрез ушивается 5-0 или 6-0 непрерывными мононитями.
Коррекция основания крыльев носа может использоваться для уменьшения (а) порогов ноздрей, (б) краев крыльев, (в) самих ноздрей.
в) Послеоперационный уход. После наложения рассасывающихся швов на внутриносовые разрезы и пермантентных швов из мононити на разрез на колумелле, на спинку носа укладывается гипс. На седьмой день швы с колумеллы и гипс удаляются, после чего на спинку носа и кончик необходимо наложить повязку еще на семь дней.
г) Осложнения ринопластики. Осложнения достаточно редки, но все же встречаются. Выраженные кровотечения развиваются менее чем в 2-5% случаев, инфекционные осложнения встречаются редко. При неполных остеотомиях образуется деформация по типу «открытой крыши». Если латеральные остеотомии были выполнены слишком высоко, образуется деформация по типу «качалки», при которой верхняя порция носовых костей выступает в сторону, а нижняя, наоборот, медиализируется, поскольку латеральная остеотомия была выполнена вдоль вогнутой части кости над корнем носа.
Причиной затруднения носового дыхания может стать избыточное сужение костной пирамиды, недостаточная коррекция искривленной перегородки носа или увеличенных нижних носовых раковин, стеноз или коллапс наружного и/или внутреннего носовых клапанов. Деформация по типу «клюва попугая» образуется в результате утолщения мягких тканей кончика носа, избыточной резекции костной части спинки носа, потери опорной функции кончика носа. Ранние или поздние деформации кончика носа развиваются либо из-за избыточной резекции хряща, либо при повреждении с последующим фиброзом, особенно часто встречаются у пациентов с тонкой кожей, потому что у них любые неровности контура оказываются достаточно заметными.
Повреждение внутреннего носового клапана, нескорректированная деформация перегородки носа или гипертрофия нижних носовых раковин, а также чрезмерное сужение носа могут вести к нарушениям носового дыхания. Как правило ринопластика проходит успешно с удовлетворенностью пациентов не менее чем в 90% случаев. Повторные операции проходят удачно лишь в 80% случаев, из-за сложностей, вызванных предшествующим оперативным вмешательством.
Пациентка до (а) и после (б) ринопластики.
Выполнены аугментация спинки носа, повышена проекция кончика носа, сам кончик стал более очерченным.
Для восстановления симметричности кончика носа потребовалась коррекция основания крыльев.
Осложнения ринопластики:
• Гематома перегородки
• Перфорация перегородки
• Седловидная деформация
• Нескорректированный горб
• Кривой нос
• Деформация по типу «открытой крыши»
• Деформация по типу «качалки»
• Неровности контура
• Деформация по типу «клюва попугая»
• Недостаточная или избыточная ротация/проекция кончика носа
• Затруднение носового дыхания
• Кровотечение
• Коллапс/стеноз внутреннего носового клапана
• Ретракция крыла носа
• Провисание колумеллы
г) Ключевые моменты:
• Необходимо знать основные и второстепенные механизмы поддержки кончика носа
• Необходимо понимать концепцию «треножника»
• Функцию носа никогда нельзя приносить в жерт ву его форме
• Высота носа (от корня носа до носогубного угла) обычно не изменяется. Положение кончика носа и его спинки во многом зависит от высоты
• Необходимо помнить о концепции носа в виде прямоугольного треугольника «3-4-5»
