Этапы и техника подтяжки бровей и фэйслифтинга - пластики верхней трети лица при старении
а) Подтяжка бровей и фейслифтинг - подтяжка верхней трети лица без операции. Если хирург действительно хочет помочь своему пациенту, он должен предложить ему выбор из нескольких возможных процедур, от минимальных, вносящих лишь небольшие изменения во внешний облик, до расширенных, влекущих за собой значительные изменения внешности. Только в таком случае пациент сможет выбрать метод лечения, максимально удовлетворяющий его интересы.
И хотя минимально инвазивными процедурами невозможно устранить избыток кожи или приподнять мягкие ткани, они могут подходить тем больным, которые не готовы перенести обширное вмешательство. Ботулотоксин А, препарат, который был одобрен Управлением по контролю за продуктами и лекарствами в 2002 году для лечения морщин лобной области, действует путем блокады высвобождения ацетилхолина в нервно-мышечных синапсах.
Если тонус лобных мышц несколько повышен, воздействие ботулотоксина на мышцы, опускающие брови, приведет к умеренному увеличению высоты расположения бровей. Также ботулотоксин А может применяться для уменьшения выраженности платизмальных тяжей. Как правило, применение ботулотоксина безопасно и сопровождается лишь появлением небольших кровоподтеков. Тем не менее, основные осложнения терапии ботулотоксином связаны с его распространением на другие мышцы, например, на мышцу, поднимающую верхнее веко (при выполнении инъекций вокруг глаз). Результатом этого может стать птоз.
Серьезные осложнения обычно наблюдаются в ситуациях неправильного использования токсина, применения фальсификата или испорченного препарата, совершении манипуляции необученным сотрудником.
Для устранения морщин и складок на коже, а также с целью увеличения объема мягких тканей лица используются мягкотканные наполнители, например, аутожир, производные гиалуроновой кислоты, поли-L-молочная кислота, свиной коллаген, гидроксиапатит кальция. В результате такого «придания объема» контуры лица становятся более гладкими, в результате чего оно приобретает более молодой вид. К побочным эффектам, связанным с применением филлеров, относятся кровоподтеки, наличие очагов уплотнения при пальпации, формирование гранулем, инфицирование.
(а) Пациент с параличом правой брови после удаления опухоли (обратите внимание на отсутствие морщин на правой стороне лба).
Опущение брови приводит к значительному уменьшению поля зрения правого глаза.
(б) Неделю спустя после прямой подтяжки брови стали более симметричны, выпадения полей зрения нет.
б) Техника операции по фейслифтингу - подтяжке верхней трети лица. К настоящему времени разработано несколько операций для приподнятия бровей и сглаживания морщин в области лба. Наиболее предсказуемого результата можно добиться прямой подтяжкой бровей, самым простым и быстрым методом. К сожалению, в результате может остаться видимый шрам, а изменению подвергается только положение бровей. При подтяжке верхней трети лица разглаживаются морщины на лбу, но после данной процедуры также остается видимый рубец. При подтяжке верхней трети лица через венечный доступ шрам скрывается на волосистой части кожи головы; в ходе этой операции можно и разгладить морщины лба, и приподнять брови, но восстановление после нее занимает больше времени.
Эндоскопическим фронтлифтингом можно добиться схожих эстетических результатов, при этом не образуется видимых рубцов, а период восстановления короче. Но для проведения этой операции требуется специальное эндоскопическое оборудование, а ее эффективность при выраженном птозеа бровей значительно меньше. Наконец, височная подтяжка, выполненная либо через небольшой разрез, либо эндоскопически, позволяет приподнять латеральный край брови. Также ее легко можно совместить с подтяжкой верхней трети лица. К недостаткам относится малая эффективность при лифтинге средней и медиальных третей брови.
1. Прямая подтяжка бровей. Прямая подтяжка бровей представляет собой небольшую операцию, которую можно выполнять под местной анестезией. Она позволяет приподнять латеральные две трети бровей. Это оптимальный вариант в случае выраженной асимметрии бровей, например, при одностороннем параличе лицевого нерва. Идеальный пациент для этой операции — мужчина со светлой кожей и густыми бровями, в которых легко спрятать шрам. Необходимое расстояние подъема отмечается в виде эллипса над верхним краем брови. Затем эту кожу иссекают, снизу выделяют волокна круговой мышцы глаза и подшивают их к волокнам лобной мышцы сверху. После этого кожа послойно ушивается. В ходе выполнения модификации этой операции, непрямой подтяжки, горизонтальный разрез кожи выполняется внутри имеющейся складки лобной области на 1-2 см выше брови.
2. Подтяжка средней зоны лба. При проведении подтяжки средней зоны лба разрез неправильной формы выполняется на уровне верхней складки лобной области между центральными зрачковыми линиями. Рассекается лобная мышца, затем ткани отсепаровываются под сухожильным шлемом до обнаружения мышцы гордецов и мышцы, сморщивающей бровь; их можно рассечь для сглаживания области глабеллы. Лобная мышца смещается кверху, ее избыточный объем удаляется, мышечно-сухожильный слой ушивается. Кожный лоскут возвращается на место, избыток кожи удаляется, дерма и эпидермис ушиваются послойно. Подтяжка средней зоны лба хорошо подходит лысым пациентам или пациентам с небольшим количеством волос, у которых также на лбу имеются глубокие борозды, в которых можно спрятать шрам. Недостатком является невозможность приподнять участки бровей, расположенные латеральнее центральных зрачковых линий.
3. Венечная подтяжка верхней трети лица. Для проведения венечной подтяжки верхней трети лица требуется выполнение широкого разреза, идущего от корня завитка с одной стороны до корня завитка с другой. С латеральных сторон кожа выделяется под височно-теменной фасцией (которая соединяется и со SMAS, и с сухожильным шлемом), через которую проходит височная ветвь лицевого нерва; на уровне между височными гребнями выделение тканей должно проходить под сухожильным шлемом. Плотные надкостничные перемычки височно-теменной фасции и сухожильного шлема остро рассекаются на уровне височной линии. На уровне около 2 см выше от глазничных дуг отслойка должна проходить поднадкостнично (где сухожильный шлем уже не так плотно спаян с надкостницей), затем отсепаровка ведется до глазничных дуг.
После этого кожный лоскут можно «отвернуть», чтобы обнажить мышцу гордецов и мышцу, сморщивающую бровь. Затем мышцы пересекаются. Лобная мышца рассекается на уровне самой глубокой поперечной складки. Лоскут смещается кверху, избыток кожи удаляется, разрезы сухожильного шлема и кожи ушиваются, а рана дренируется. При проведении подтяжки средней зоны лба и венечной подтяжки верхней трети лица требуется определенная гиперкоррекция, поскольку точка фиксации находится на уровне рассечения сухожильного шлема (при венечном доступе), а не на уровне брови (представляющей интерес). Из-за этого лоскут может несколько «сползать» со временем. При проведении подтяжки средней зоны лба требуется гиперкоррекция около 150% от желаемой, при проведении венечной подтяжки — 200-250%.
4. Височный лифтинг. Височная часть венечной подтяжки может быть выполнена изолированно для лифтинга латеральной части брови. На волосистой части височной области кожа рассекается и отслаивается книзу до уровня глазничной дуги (под контролем зрения или эндоскопа). Далее рассекаются крепления в области верхней височной линии и вплоть до глазницы, при этом рассекается связка, поддерживающая глазницу. Латеральный край брови приподнимается, избыток кожи удаляется, разрез ушивается послойно.
(а) Умеренный птоз бровей, липома левой брови.
(б) Состояние после эндоскопической подтяжки бровей (с удалением липомы),
кожа лобной области стала более гладкой, брови находятся в расслабленном состоянии.
5. Эндоскопическая подтяжка верхней трети лица. Эндоскопическая подтяжка верхней трети лица опирается на ряд принципов, описанных выше, но при этом более полно учитывает функциональную динамику бровей. На волосистой части кожи головы в области между височными линиями выполняется несколько разрезов 1-2 см (обычно от двух до четырех). На каждом виске выполняется по одному дополнительному разрезу (как при височном лифтинге). Через центральные разрезы ткани отсепаровываются поднадкостнично (реже — под сухожильным шлемом) до уровня глазничных дуг и глабеллы, через разрезы в височных областях отслойка происходит под височно-теменной фасцией в медиальном направлении до уровня верхней височной линии и снизу до скуловой дуги и латерального края глазничной дуги.
При отслойке тканей следует быть осторожным, чтобы не повредить височную ветвь лицевого нерва, который проходит в толще височно-теменной фасции. В данном слое сосудов относительно немного, исключение составляет переходная вена (скуловисочная вена, так называемая «пограничная вена»), которая проходит между височно-теменной фасцией и височной мышцей и далее проходит через глубокую височную фасцию в непосредственной близости от височных ветвей лицевого нерва. Каутеризации на данном этапе желательно избегать, но при необходимости (из-за выраженного кровотечения, либо при необходимости дополнительного доступа при подтяжке средней зоны лица, см. ниже) ее следует проводить глубже уровня вены. Фиброзные перемычки на уровне верхней височной линии рассекаются до уровня верхней глазничной дуги. Затем рассекается надкостница (после того, как была идентифицирована краевая дуга, т.е. периост верхней глазничной стенки).
Этот разрез должен продолжаться за среднюю линию, от одного латерального угла глаза до другого. В области глабеллы нужно идентифицировать мышцу, сморщивающую бровь, мышцу гордецов, и мышцу, опускающую бровь, после чего надсечь их, не повредив при этом ветви надглазничного и надблоко-вого нервов. После ослабления мышц лобный лоскут становится подвижным и его можно переместить вверх. Раньше осложнения при выполнении эндоскопической подтяжки верхней трети лица были связаны с неспособностью обеспечить достаточно долгое (более шести недель) крепление бровей. Надкостница и сухожильный шлем не успевали срастись с расположенными глубже структурами, поэтому они смещались под действием силы гравитации.
Тем не менее, с появлением костных швов и рассасывающихся фиксирующих конструкций, способных обеспечить достаточно долгую поддержку, добиться стойкого изменения положения бровей стало гораздо проще, поэтому чрезмерная гиперкоррекция не требуется. Затем височно-теменная фасция сдвигается кверху и подшивается к глубокой височной фасции, после чего рана ушивается. Восстановление проходит достаточно быстро, большинство пациентов выходит на работу в течение недели.
6. Подтяжка средней зоны лица. Эндоскопическую подтяжку верхней зоны лица можно расширить за счет иссечения надкостницы над верхним краем скуловой дуги. После этого поднадкостничная диссекция продолжается до нижнелатерального края глазничной дуги и затем до средней зоны лица. Специальными элеваторами можно проводить отслойку вокруг подглазничного нерва, а книзу практически до самых корней зубов. Затем шов проводится через жировую клетчатку средней зоны лица и фиксируется к глубокой височной фасции в разрезе височной области. За счет этого ткани верхней трети лица смещаются вверх и латерально.
Альтернативным доступом к средней зоне лица является доступ через нижнее веко. Используется либо трансконъюнктивальный, либо чрескожный разрез. После этого надкостница разрезается на уровне подглазничной дуги (как при доступе, использующемся при переломах средней зоны лица), ткани с обеих сторон от подглазничного нерва отслаиваются до корней верхних зубов, между боковыми стенками носа с медиальной стороны и жевательных мышц с латеральной. После рассечения надкостницы и отсепаровки тканей книзу при помощи шовного материала или костных фиксаторов надкостница и жировая клетчатка средней зоны лица фиксируются кверху. Для профилактики эктропиона важно фиксировать и латеральный угол глаза.
И хотя при эндоскопическом доступе не требуется разрезов век, из-за чего снижается риск их послеоперационного смещения, имеется 1-2% шанс повредить лобную или щечную ветви лицевого нерва. Также из этого доступа невозможна деформация «слезной борозды» (опущение нижнего века книзу от медиального угла глаза). При использовании транспальпебрального доступа нарушение положения век может встречаться в 19% случаев, но при использовании костных фиксаторов частота должна быть существенно меньше. Выбор доступа зависит от навыков хирурга и предпочтений пациента.
