Показания для подтяжки бровей и фэйслифтинга - пластики верхней трети лица при старении
Современные методики хирургического лечения стареющего лица впервые были описаны еще в начале XX века.
В те времена они держались в секрете, поскольку пациенты желали сохранить анонимность, а хирурги не хотели делиться секретами с другими врачами. За последние 100 лет эти методики были улучшены, отточены и описаны многими хирургами, а большая часть общества стала относиться к подобным операциям благосклонно. Нынешние операции претерпели существенные изменения.
В наши дни хирург может добиться качественного и долгосрочного результата с минимальным числом осложнений, а послеоперационные шрамы куда менее заметны.
В 2008 году в США было выполнено около 132000 операций фэйслифтинга и 44000 подтяжек верхней трети лица. Выполнять эти операции можно как по отдельности, так и в рамках одной процедуры, в зависимости от эстетических предпочтений пациента.
а) Терминология подтяжки бровей и фэйслифтинга - пластики верхней трети лица. Подтяжка бровей и пластика верхней трети лица являются двумя различными терминами. При выполнении подтяжки бровей приподнимаются исключительно сами брови, в то время как при пластике верхней трети лица также устраняются морщинки лобной области.
Термины «фэйслифтинг» и «ритидопластика» не являются корректными, поскольку суть процедуры заключается не только в «поднятии» лица и не только в устранении «морщин» (англ, «rhytid» — морщина). Определение «лицевая пластика» более корректно, однако удобнее использовать получивший широкое распространение термин «фэйслифт». Аналогично, при выполнении пластики средней зоны лица происходит омоложение данной зоны с изменением текстуры кожи (область от нижних век до носогубных складок), а не просто ее «приподнимание».
а - Франкфуртская горизонтальная плоскость проходит от трагиона до нижней глазничной дуги.
Для проведения эстетического анализа лица франкфуртская плоскость должна проходить горизонтально полу.
б - По горизонтали лицо можно примерно разделить на три части,
от линии роста волос до глабеллы, от глабеллы до субназале, от субназале до ментона.
б) Анатомия подтяжки бровей и фэйслифтинга - пластики верхней трети лица. Хирургу, занимающемуся хирургическим омоложением лица, необходимо знание анатомии мягких тканей лица: кожи, нервов, поверхностной мышечно-апоневротической системы, мимических мышц.
1. Кожа. Выделять кожный лоскут необходимо вместе с небольшим количеством подкожно-жировой клетчатки, поскольку он обеспечивает определенную защиту субдермальным сосудистым сплетениям. Мобилизация такого лоскута проходит достаточно просто в средней и нижней зонах лица, но представляет определенную сложность в лобной области, где мышцы тесно связаны с кожей. Аналогично, кожа достаточно плотно крепится к мышцам латерального края грудино-ключично-сосцевидной области, поэтому лоскут здесь часто выделяют острым путем.
2. Мышечно-фасциальные слои. Начинаясь в лобной области, фасциальный слой сухожильного шлема покрывает лобную мышцу. Кзади этот слой продолжается в фасцию затылочной мышцы; снизу, на уровне 2 см выше глазничных дуг, сухожильный шлем переплетается с надкостницей; с латеральной стороны волокна шлема переплетаются с фасцией, расположенной сразу медиальнее от верхней височной линии (наивысшая точка крепления височной мышцы). Анатомически, сухожильный шлем на уровне скуловой дуги сливается со SMAS (поверхностной мышечно-апоневротической системой), где они переплетаются с надкостницей. SMAS покрывает и окутывает мимическую мускулатуру.
Снизу SMAS переходит в подкожную мышцу шеи, а по посредине дает волокнистые ответвления, которые соединяются с покрывающей ее кожей. С латеральных сторон эти ткани покрывают околоушно-жевательную фасцию, поэтому здесь они менее подвижны.
3. Мимическая мускулатура. В ходе выполнения подтяжки верхней зоны лица хирургу приходится столкнуться (или манипулировать) со следующими важными мышцами: парная т. frontalis (приподнимают брови, начинаются от сухожильного шлема сзади, идут книзу, где сливаются друг с другом на уровне средней линии, а также с круговыми мышцами глаз латеральнее); глазничная часть m. orbicularis oris (опускает бровь); парные m. corrugators supercilii и т. depressor supercilii (смещают бровь в медиальном направлении и вниз, соответственно); и m. procerus, расположенная вдоль средней линии (опускает брови, начинается от носовых костей).
В средней зоне лица большая часть мимических мышц лежит вне непосредственного операционного поля. Тем не менее, большая скуловая мышца, идущая от средней части скуловой дуги до носогубной складкии и до мышечного узла угла рта, является ориентиром в ходе глубокого фэйслифтинга. В зависимости от используемого доступа может потребовать мобилизации или коррекции и глазничная часть нижней круговой мышцы глаза.
В нижней части лица продолжением SMAS является платизма, которая, начинаясь от ключиц, идет вверх, где сливается с мимическими мышцами и SMAS чуть выше уровня нижней челюсти. Начинаясь с латеральной поверхности шеи, платизма сливается с противоположной мышцей вдоль средней линии шеи. Как правило, они спаяны друг с другом на уровне подбородка, но ниже между ними могут иметься дегисценции, выраженность которых усугубляется с возрастом. С латеральных сторон шеи проходит грудино-ключично-сосцевидная мышца, которая начинается от сосцевидного отростка, а затем следует вниз и в медиальном направлении; отдельные волокна мышцы и ее фасции сплетаются с кожей, особенно в верхних отделах.
Учебное видео анатомии мышц головы и шеи
4. Двигательные нервы. В ходе омолаживающих операций на лице и шее хирургу приходиться столкнуться с ветвями лишь одного двигательного нерва — лицевого. После того, как он выходит из шилососцевидного отверстия, нерв разделяется на пять своих основных ветвей (гусиная лапка), которые и иннервируют мимическую мускулатуру. В медиальных отделах лица ветви расположены более поверхностно, особенно это касается височной и щечных ветвей, мелкие веточки которых переплетаются друг с другом.
Височная ветвь проходит в верхних отделах лица, иннервируя лобную мышцу, латеральную часть круговой мышцы глаза, а также мышцу, сморщивающую бровь. Височная ветвь пересекает скуловую дугу (обычно в виде трех ветвей) в месте слияния SMAS с надкостницей, а затем под сухожильным шлемом проходит в область лба. Зачастую верхняя и нижняя щечные ветви лицевого нерва проходят в медиальном направлении параллельно стенонову протоку, иннервируя мимическую мускулатуру средней зоны лица (ветви подходят с внутренней стороны мышц).
Ниже краевая нижнечелюстная ветвь идет в медиальном направлении в сторону края нижней челюсти, зачастую она спускается вниз по ней, а затем поднимается вновь, иннервируя мышцу, опускающую угол рта. Височная и краевая нижнечелюстная ветви лицевого нерва наиболее подвержены риску во время операций.
5. Чувствительные нервы. Надглазничный и надблоковые нервы (ветви глазничного нерва, V1) обеспечивают чувствительную иннервацию бровей и лобной области за венечной частью. Эти нервы выходят из соответствующих отверстий в верхней глазничной дуге, сопровождают их артерии и вены. Затем они идут кзади, распадаются на мелкие ветви и проходят уже более поверхностно. Надблоковый нерв чаще всего расположен на 15-20 мм латеральнее от средней линии, надглазничный — на 23-26 мм латеральнее.
Подглазничный нерв (ветвь верхнечелюстной части тройничного нерва, V2) выходит из отверстия нижней челюсти сразу под нижней глазничной дугой в сопровождении артерии и вены; обычно это отверстие расположено на одной линии со зрачком. Подбородочный нерв (ветвь нижнечелюстной части тройничного нерва, V3) выходит из костного отверстия в нижней челюсти книзу от клыка нижней челюсти; во время операций по подтяжке лица нерв обычно расположен вдали от операционного поля, исключение составляют операции по установке подбородочных имплантов. Большой ушной нерв (от С2-С3) выходит в области точки Эрба (на заднем крае грудино-ключично-сосцевидной мышцы на 6,5 см ниже наружного слухового прохода), пересекает среднюю треть мышцы и затем иннервирует нижнюю часть ушной раковины и сосцевидную область. Во время операций по подтяжке лица большой ушной нерв повреждается чаще всего.
в) Течение старения приводящее к необходимости подтяжки бровей и фейслифтинга - подтяжки верхней трети лица. Старение лица является следствием множества процессов, которые у разных людей возникают в разное время и проходят с разной интенсивностью. Старение кожи характеризуется утратой и нарушением организации коллагена, снижением эластичности, истончением дермы, уменьшением плотности контакта между эпидермисом и дермой, а также дисхромией (появлением возрастных пятен, «пятнистая пигментация»).
Жировая клетчатка на лице сгруппирована в отдельные пространства, которые с возрастом подвергаются дистрофии и распаду в разной степени. Жировая клетчатка средней зоны лица наиболее склонна к атрофическим процессам, по мере разрушения фиброзных структур, обеспечивающих ее поддержку, она смещается книзу. Накопление жира в подбородочной области также вносит свой вклад в визуальное старение лица. Морщины на лице появляются не только из-за многократных сокращений мускулатуры («морщины курильщика» в уголках рта), но и из-за того, что тонус некоторых мышц постоянно повышен (например, горизонтальные морщины на лбу разглаживаются при смыкании глаз, потому что в этот момент человек перестает полусознательно слегка приподнимать брови). Наконец, резорбция костной ткани также вносит свой вклад в старение лица.
Каждого пациента нужно внимательно осмотреть, выявив у него неблагоприятные факторы, определяющие старение лица. Лечение должно быть направлено на коррекцию этих специфических причин.
г) Причины старения лица. По мере старения наших тел меняется и наша внешность. Генетические факторы играют определяющую роль в данном процессе, но их обсуждение выходит за рамки данной статьи. Такие заболевания, как генерализованный эластолиз и синдром Элерса-Данлоса, приводят к преждевременному старению организма за счет нарушения нормальной структуры эластина и коллагена, соответственно. Абсолютно ясно, что некоторые экзогенные факторы также способствуют старению. Курение, избыточное воздействие солнечного света, колебания в весе, плохое питание вносят свой вклад в преждевременное старение организма.
Естественное течение старения. Очевидно, что с годами наши лица и наши тела продолжат стареть. Зачастую пациенты обращаются к врачу с вопросом: «Мне уже пора делать фейслифтинг?». И хотя проведение любой омолаживающей операции на лице является исключительно выбором пациента, хирург может помочь принять решение. Пациента можно попросить сравнить внешность с внешностью его сверстников, объяснить, что на течение процесса старения его лица будет влиять сразу множество факторов. К примеру, в исследовании Guyuron и соавт. было выяснено, что у пожилых людей больший объем мягких тканей лица ассоциирован с более молодым внешним обликом, в то время как молодые люди с избыточным количеством жировой клетчатки на лице выглядят старше.
д) Жалобы при необходимости подтяжки бровей и фейслифтинга. Тщательный осмотр и внимательный сбор анамнеза необходимо проводить у каждого пациента, желающего пройти операцию по омоложению лица. В ходе доброжелательной и непринужденной беседы нужно выяснить, какие детали внешности не устраивают пациента. Важно обсудить мотивацию, потому что правильный отбор больных является залогом успеха.
Пациенты, которые хотят, чтобы операция изменила их личную жизнь, помогла завоевать доверие или любовь супруга, или другого важного человека, помогла построить карьеру, стремятся к результатам, которые операция обеспечить не сможет. Пациенты с дисморфофобией будут недовольны своим внешним обликом вне зависимости от наличия или отсутствия реальной деформации. Выявлять таких пациентов нужно еще до операции, целесообразна консультация психиатра. Пациенты с дисморфофобией страдают из-за того, что у них сформировано нереалистичное представление о собственном теле.
Поэтому, как бы искусно ни была выполнена операция, они останутся недовольны. Подходящие для операции пациенты просто выражают естественное неудовольствие в отношении возрастных изменений кожи, хотят повысить свою самооценку или просто «выглядеть лучше». Необходимо собрать анамнез жизни и медицинский анамнез. Особое внимание нужно уделить наличию в прошлом травм лица, операций на лице, периферических нарушений кровообращения, проблем с кровоточивостью, коллагеновых сосудистых заболеваний. Также следует уточнить, курит ли пациент и употребляет ли алкоголь, а затем составить список принимаемых препаратов (рецептурных, нерецептурных, гомеопатических).
а - «Пятые» части лица ограничены краями завитков, латеральными и медиальными углами глаз.
б - Средняя треть лица обычно меньше, чем нижняя треть.
е) Симптомы и клиника необходимости подтяжки бровей и фейслифтинга. Всем пациентам проводится тщательный осмотр лица согласно определенному алгоритму. И хотя пациенты могут просить улучшить внешний вид лишь какой-то определенной части лица, нужно понимать, что внешний облик отдельной зоны влияет на восприятие другой, поэтому лечение планируется с учетом максимально возможного улучшения. Например, пациенту, который хочет провести коррекцию жировых отложений на шее, можно предложить выполнить аугментацию подбородка, если его проекция невелика.
Во время осмотра лица пациент сидит с головой в нейтральном положении и закрытыми глазами. Осматриваются морщины лобной области и глабеллы. Оценивается расположение линии роста волос, которая в норме должна находиться не выше 5-6 см от бровей. Необходимо обратить внимание на плотность волосяного покрова. Осматриваются брови, оценивается их положение по отношению к глазничным валикам. Затем брови нужно приподнять до эстетически наиболее благоприятного положения, при этом оценивается расстояние, на которое нужно приподнять брови. У мужчин брови должны располагаться горизонтально вдоль глазничных валиков, либо слегка под ними.
У женщин бровь в норме имеет небольшой изгиб над глазничной дугой (либо над областью чуть медиальнее латерального угла глаза). Медиальный и латеральный края брови должны располагаться на одной горизонтальной плоскости. Медиальный край брови должен начинаться от линии, проведенной от края крыла носа до медиального угла глаза. Латеральный край брови оканчивается на линии, идущей от крыла носа той же стороны до латерального угла глаза.
Контуры средней зоны лица должны быть плавными: за небольшой впадиной у нижнего века следует подъем, а затем спуск к нижней трети лица. Желательно, чтобы углубление в области носогубной складки было минимальным; в данной области проходит граница между щечной и периоральной областями. Углубление должно быть максимальным в верхней своей части, в области крыльной борозды, с уменьшением книзу. Наиболее выступающая область средней трети лица должна располагаться на месте пересечения скуловой дуги с латеральным краем глазничного валика. Под скуловой дугой должно находиться небольшое углубление, но, если оно выраженно слишком сильно, лицо приобретает «истощенный» вид.
Нижняя треть лица начинается от комиссуры губ. Контур нижней челюсти должен быть плавным, но четким, идти он должен от угла нижней челюсти до подбородка. Шея должна быть гладкой, лишенной «складок» или «перетяжек». Шейно-подбородочный угол (определяется при осмотре пациента в профиль, первая линия проходит вдоль передней поверхности шеи, вторая идет от подбородка вдоль поднижнечелючестной области) должен равняться 90°. Он становится более тупым при низком расположении подъязычной кости, скоплении жира в подбородочной области, наличии перетяжек на платизме.
а - Носолобный и носогубные углы у женщин обычно шире, чем у мужчин.
б - Носолобный угол у женщин обычно больше, чем у мужчин.
ж) Дополнительное обследование. Поскольку пациенты, обращающиеся за выполнением омолаживающих операций на лице, обычно немолоды, перед операцией им требуется проведение полного медицинского обследования. Желательно, чтобы оно проводилось у семейного врача пациента. Хирург должен описать объем планируемого вмешательства семейному врачу и обсудить необходимость тех или иных обследований. Перед операцией проводится фотографирование пациента во всех необходимых проекциях (фронтальная, две латеральных, две косых, лицо видно полностью).
з) Дифференциальный диагноз старения лица. И хотя изменения, с которыми пациент обращается к пластическому хирургу, на первый взгляд очевидны, важно исключить состояния, которые могут симулировать возрастные изменения лица. Также некоторые компенсаторные реакции организма могут визуально старить лицо пациента. Пациенты с птозом верхнего века склонны приподнимать его за счет сокращения лобной мышцы. В результате это приводит к появлению складок на лбу. Также, увеличение или птоз поднижнечелюстной слюнной железы может симулировать появление «второго подбородка». У пожилых пациентов с возрастными изменениями костной ткани необходимо оценить состояние лицевого скелета, также это касается пациентов с врожденной гипоплазией костной ткани, которая может вызывать преждевременное старение лица.
