Оценка необходимости повторной ринопластики и обследование
а) Жалобы при необходимости повторной ринопластики. Вопрос о проведении повторной ринопластики обычно связан с жалобами на внешний вид носа или на состояние носового дыхания. Они подразделяются на две широких категории: нескорректированные или недостаточно исправленные во время первой операции нарушения и новые проблемы как следствие операции.
К первой группе относится персистирование горба спинки носа вследствие его недостаточной коррекции, сохранение боковой деформации спинки носа, деформации перегородки носа (которая ведет к затруднению носового дыхания), деформации кончика носа, которые были скорректированы недостаточно, либо не корректировались. Ко второй группе относятся деформация по типу «перевернутой V», асимметричность и бугор кончика носа, избыточная проекция колумеллы, неровность контуров и западение крыльев носа, коллапс наружного и внутреннего носового клапанов, а также различные деформации, связанные с плохой подготовкой и размещением трансплантатов, их деформацией и резорбцией.
б) Симптомы и клиника необходимости повторной ринопластики. Проводится детальный осмотр наружной части носа во всех проекциях: спереди, сбоку, снизу. Затем следует аккуратно пропальпировать костно-хрящевой скелет носа. В результате хирург может точно оценить имеющуюся проблему и предположить, какие именно изменения были внесены в анатомию носа в ходе предыдущей операции. Состояние носовых костей и хрящей средней трети носа оценивается в направлении от цефалического к каудальному.
Определяется их положение вдоль средней линии, оценивается ширина спинки носа (нормальная, слишком широкая, слишком узкая), симметричность, неровности контура, наличие горба спинки носа или деформации по типу «перевернутой V». Подтвердить коллапс внутреннего носового клапана можно после выполнения приема Cottle.
Оценивается проекция, ротация и поддержка кончика носа, его симметричность, наличие отклонений, западений крыльев. Рутинно выполняются передняя риноскопия и эндоскопия, особенно у пациентов с жалобами на затруднение носового дыхания; это позволяет оценить внутреннюю анатомию носа и исключить другие причины затрудненного носового дыхания (полипоз, синусит, опухоли носоглотки).
а - Механизм поддержки кончика носа может быть представлен в виде треножника,
у которого латеральные опоры представлены латеральными ножками, а медиальная (третья) опора образована обоими медиальными ножками.
б - Одним из признаков эстетически привлекательного носа является полукруглая линия, начинающаяся от верхнемедиального края глазницы.
а - Боковые скаты носа являются продолжением глазничных дуг, которые симметрично спускаются к крыльям носа.
б - В прямой проекции края крыльев носа имеют вид «чайки в полете».
а - Правило «прямоугольный треугольник 3-4-5».
б - Структуры кончика носа.
в - Долька составляет примерно одну треть высоты кончика носа.
Ширина самого кончика носа составляет одну треть от ширины основания носа.
в) Дополнительное обследование. Стандартное предоперационное фотографирование обязательно перед любой ринопластикой. Требуется фронтальная проекция, две боковые под прямым углом и две косые под углом 45° и вид основания кончика носа снизу. Риноманометрия, объективный метод исследования, который позволяет измерить сопротивление полости носа и оценить степень затруднения носового дыхания, целесообразна в некоторых ситуациях для диагностики и документирования состояния дыхательной функции, но рутинно не используется.
Тем не менее, риноманометрия может быть полезна в случаях, когда пациент предъявляет жалобы на выраженное затруднение носового дыхания, но при осмотре выявить причину не удается. Для предоперационного консультирования часто используется компьютерное моделирование, оно значительно упрощает общение врача и пациента, но его никогда не следует рассматривать в качестве инструмента, гарантирующего определенный результат.
г) Дифференциальный диагноз. Деформации наружной части носа могут возникать в результате действия самых разных причин. Они могут быть как врожденными, так и приобретенными (вследствие травмы или операции). План оперативного вмешательства зависит скорее не от причины деформации, а от внешнего вида носа. Тем не менее, в большинстве случаев вторичная ринопластика требует и больше времени, и лучших хирургических навыков, поскольку форма носа уже была изменена в ходе предыдущей операции и последующего рубцевания.
(a-в) Прогрессирующая седловидная деформация носа, опущение кончика носа, западение крыльев со стенозом внутреннего носового клапана.
Пациент после первичной ринопластики. (г-е) Через шесть месяцев после вторичной ринопластики с использованием реберного хряща в качестве трансплантата спинки носа,
подпорки под колумеллу, двусторонних крыльных реечных трансплантатов.
(а, б) Выраженная седловидная деформация в костном и хрящевом отделах после травмы носа и первичной ринопластики.
(в, г) Через восемнадцать месяцев после вторичной ринопластики. Применен покрывающий трансплантат спинки носа, изготовленный из измельченного реберного хряща,
обернутого AlloDerm (Life Cell Corporation, Branchburg, NJ).
(а) Пациентка с расщелиной верхней губы, которой до этого было выполнено две ринопластики. Избыточно ротированный кончик, «короткий» нос.
(б) Через шесть месяцев после вторичной ринопластики. Установлены удлиненные расширяющие трансплантаты с обеих сторон, подпорка колумеллы, проведена коррекция кончика.
