Осложнения подтяжки лица и пластики верхней трети лица:
• Гематома (1-7%)
• Повреждение чувствительных нервов (7%)
• Повреждение двигательных нервов (0,5-2,6%)
• Аллопеция (1 -2%)
• Инфекция (менее 0,2%)
• Плохое заживление рубца
• Дефект в виде «уха эльфа»
• Некроз кожи
а) Инфекция (< 0,2%) после подтяжки лица. Инфекционные осложнения после проведения подтяжки лица или бровей встречаются редко. Наиболее часто они возникают у пациентов с некомпенсированным сахарным диабетом или принимающих иммуносупрессивную терапию. Гематомы представляют собой идеальную среду для размножения микробов, поэтому их нужно дренировать как можно раньше. Пациенты с небольшими гематомами, которых было решено наблюдать в ожидании самостоятельного рассасывания сгустков, должны получать антибиотики, действенные в отношении основного патогена, стафилококка. Сформированные абсцессы нужно вскрыть, а содержимое отправить на посев.
б) Повреждение двигательных нервов (о,5-2,6%) лица при подтяжке. Повреждение двигательных нервов встречается редко, чаще всего повреждается краевая нижнечелюстная ветвь лицевого нерва. Этот нерв делает петлю вокруг края нижней челюсти, а затем вновь поднимается в медиальном направлении, чтобы иннервировать мышцу, опускающую угол рта. Повреждение нерва приводит к тому, что во время улыбки пациент не может повернуть нижнюю губу. Травма бывает либо непосредственной, либо полученной во время липосакции в области латеральной поднижечелюстной области. Повреждение височной ветви лицевого нерва происходит при отслойке в верхних отделах лица при фейслифте или при отсепаровке тканей височной области при подтяжке верхней трети лица.
Во избежание повреждения нерва отслойку следует проводить в правильном слое: под височно-теменной фасцией в области выше скуловой дуги и над SMAS/височно-теменной фасцией во время фейслифтинга. Щечную ветвь лицевого нерва можно повредить при отслойке кпереди при проведении глубокой подтяжки, либо при проведении подтяжки средней зоны лица. Даже при работе в нужном слое повредить нервы можно чрезмерным натяжением, сжатием или использованием коагуляции; последней лучше избегать, потому что попытка добиться гемостаза может обернуться травмой нерва.
Если пересечение нерва было диагностировано интраоперационно, необходимо выполнить микроскопическое ушивание культей нерва 7-0 нейлоновыми швами без натяжения. В результате удастся восстановить тонус мышцы и определенный объем активных движений (неполный). Если признаки пареза замечены уже в послеоперационном периоде, нужно немного выждать для того, чтобы прошло действие местного анестетика. Даже если парез сохраняется, следует помнить, что в большинстве случаев его причиной является тупая травма или тракция нерва, поэтому чаще всего парез разрешается самостоятельно. Затем нужно еще несколько раз оценить состояние мимической мускулатуры, для мониторинга полезно использовать электрическую стимуляцию.
При отсутствии электрической активности показана ревизия раны с ушиванием нерва. По показаниям проводятся симптоматические мероприятия (золотые грузики на веко, лубриканты для глаз).
в) Повреждение чувствительных нервов (7%) лица при подтяжке. Чаще всего повреждается большой ушной нерв, в 7% всех операций. После выхода из точки Эрба нерв проходит под платизмой кзади от внутренней яремной вены. Чаще всего она повреждается при отсепаровке тканей книзу во время подтяжки лица. Результатом травмы большого ушного нерва является потеря чувствительности мочки и нижней части ушной раковины. И хотя полное пересечение надблокового или надглазничного нервов встречается редко, после эндоскопического лифтинга верхней трети лица пациенты иногда могут отмечать потерю чувствительности на отдельных участках лба и волосистой части кожи головы. Обычно площадь этих участков невелика (менее 1 см).
Иногда потеря чувствительности может стать постоянной, но в большинстве случаев со временем несколько восстанавливается.
а - Ранняя гематома перед ушной раковиной после проведения подтяжки лица (стрелки).
б - Умеренная слабость правой верхней губы — признак повреждения щечной ветви лицевого нерва.
в - Коррекция гипертрофического рубца осложняется неправильным местом его размещения.
г) Выпадение волос после подтяжки - алопеция. Развитие аллопеции после омолаживающих операций на лице обычно бывает временным, но крайне неприятным для пациента осложнением. Причиной выпадения волос является травма волосяных фолликулов (телогеновая аллопеция). Восстановление занимает 3-4 месяца. Более тяжелым осложнением является постоянная аллопеция.
После операций по подтяжке лица выпадение волос отмечается у 1-2% пациентов. Для того, чтобы предотвратить повреждение фолликулов, при выполнении разрезов на волосистой части кожи головы скальпель должен быть направлен параллельно росту волосяного стержня. Все кожные лоскуты нужно аккуратно возвращать на место их анатомического расположения, при этом должна быть восстановлена целостность линии роста волос. Ушивание выполняется без чрезмерного натяжения. Широкие рубцы, даже расположенные в нужных местах, очевидно, приведут к потере части волос. При появлении небольших участков аллопеции можно применять микрофолликулярные трансплантаты волос. Более обширные участки требуют иссечения и пластики при помощи лоскутов.
Особенности развития аллопеции после подтяжки верхней трети лица зависят от конкретной операции. Наименее благоприятной является аллопеция после подтяжки венечным доступом. Поэтому, при ее выполнении важно держать скальпель под углом, параллельным росту волосяных фолликулов, чтобы уменьшить повреждение корней и сохранить максимальную плотность роста волос. Также аллопеция может возникнуть на месте разрезов при проведении эндоскопической подтяжки; раньше, она достаточно часто возникала при использовании чрескожных фиксирующих скоб (6-10%), но внедрение кожных фиксаторов позволило значительно снизить вероятность этого осложнения (1-3%).
д) Грубые рубцы после подтяжки лица. Слишком широкие или гипертрофические рубцы будут явно бросаться в глаза. Чаще всего они развиваются в заушной области, а наилучшей профилактикой будет закрытие кожной раны без натяжения (после фиксации SMAS). Послойное ушивание также позволяет уменьшить натяжение. Правильный выбор места расположения будущего шрама крайне важен для его маскировки. При гипертрофических рубцах применяется введение кортикостероидов в толщу рубца, также можно использовать повязки с силиконовым гелем. Если рядом с широким рубцом имеется избыток кожи, рубец можно иссечь, а рану ушить. Смещение кожного лоскута книзу может деформировать мочку, поскольку место ее крепления также будет смещено вниз.
В результате нормальная, округлая форма мочки окажется нарушенной. Снизить риск появления деформации по типу «уха эльфа», характерного осложнения подтяжки лица, можно путем подшивания дермы нижнего кожного лоскута к надхрящнице чаши ушной раковины, а также обеспечением надежной фиксации SMAS.
е) Некроз кожных лоскутов после подтяжки лица. В ходе операций по подтяжке лица формируются два больших лоскута с медиальным основанием на каждой стороне лица. Дистальная часть лоскута расположена на месте ушивания кожной раны, кпереди от ушной раковины. Именно в этом месте кровоснабжение наиболее скудное. Пациенты с нарушениями микроциркуляции наиболее подвержены риску некроза лоскута в этой области. Главным фактором риска является табакокурение. Пациенты, которым планируется выполнение подтяжки лица, должны прекратить употреблять никотин как минимум за шесть недель до операции для того, чтобы избежать влияния его сосудосуживающего эффекта.
Если хирург подозревает, что пациент продолжал курить, можно выполнить анализ мочи на котинин, метаболит никотина. При наличии признаков недавнего употребления никотина операцию нужно отложить. Кроме того, нарушить кровоснабжение лоскута и стать причиной его некроза может формирование гематомы (или другого скопления жидкости). Если имеются подозрения на то, что у пациента есть определенные проблемы с микроциркуляцией, желательно выполнение глубокой подтяжки лица, поскольку образующийся в данном случае лоскут является более жизнеспособным. Лечение при некрозе лоскута консервативное, выполняется туалет раны и тщательное удаление всего отделяемого.
В случае заживления возрастает вероятность развития гипертрофических рубцов. После полного заживления участков некроза, хирург должен задуматься о проведении операции по коррекции рубцов.
ж) Прогноз подтяжки лица - фейслифтинга. Устойчивость результата операции зависит не только от выбранной методики и навыков хирурга, но также и от ряда факторов со стороны пациента: способности тканей к заживлению, ухода за кожей, привычек (например, курения), возраста.
Эффект операций по подтяжке верхней трети лица сохраняется дольше в том случае, если было нейтрализовано действие мышц, опускающих брови (сморщивающая бровь, опускающая бровь, гордецов, глазничная порция круговой мышцы глаза), либо путем их рассечения, либо регулярным применением ботулотоксина А. В то же время, операции по подтяжке бровей повторять приходится редко, потому что в их результате достигается стойкий косметический эффект.
Операции по омоложению средней зоны лица, которые выполняются поднадкостнично, основаны на повторном сопоставлении надкостницы и кости. Формирующаяся между ними новая связь является очень прочной, поэтому эффект подтяжки сохраняется долгое время. Тем не менее, если у пациента имеется атрофия жировой клетчатки, для придания чертам лица гладких контуров может потребоваться проведение дополнительных операций (аутотрансплантация жира, введение филлеров).
Операции подтяжки, основанные на образовании связей между мягкими тканями, имеют менее длительный эффект, потому что со временем образовавшаяся рубцовая ткань растягивается и размягчается. Как правило, «глубокие» операции имеют более стойкий эффект, чем «поверхностные». Эффект подкожной подтяжки может сохраняться лишь около 1-2 лет, в то время как эффект SMAS-лифтинг сохраняется 7-10 лет у более молодых пациентов и 5-7 у пациентов старшего возраста.
(а) до и (б) после SMAS-лифтинга.
з) Ключевые моменты:
• Как правило, при проведении операций по омоложению верхней трети лица, чем выше нужно сместить ткани, тем дистальнее от брови должна располагаться точка фиксации.
• Современные операции по подтяжке лица для обеспечения долговременного результата основаны на воздействии на SMAS.
• Чаще всего в ходе операции повреждается большой ушной нерв. Из двигательных нервов риску наиболее подвержены краевая нижнечелюстная и височная ветви лицевого нерва.
• Височная ветвь лицевого нерва проходит в толще височно-теменной фасции. Для уменьшения риска повреждения нервов отслойку тканей нужно проводить под фасцией.
• Подъем бровей при проведении их эндоскопической подтяжки основан на достаточном рассечении мышц, опускающих брови.
