а) Анестезия. Выбор анестезии зависит от предпочтений хирурга и пациента, а также характера запланированного оперативного вмешательства. Местная анестезия имеет преимущество экономии времени по сравнению с общим наркозом. Сообщения пациента во время операции о вестибулярной стимуляции нужны как мера предосторожности, чтобы предотвратить чрезмерное раздражение внутреннего уха, однако операции, проводимые под общей анестезией, не повышает риск развития вестибулярных осложнений. Общая анестезия обеспечивает гарантию исключения боли и движения головы.
б) Периоперационные антибиотики и стероиды. Большинство хирургов выступает против антибиотикопрофилактики, направленной на бактерии обычно встречающиеся на коже. Соответственно, назначают цефалоспори-ны первого поколения, если нет аллергии на эти препараты, и клиндамицин, если есть аллергия на цефалоспорины. Антибактериальное лечение продолжается в течение недели после операции. Хотя использование антибиотиков не имеет научного подтверждения, они широко применяются в практике, так как средний отит в ближайшем послеоперационном периоде может иметь разрушительные последствия.
Стапедэктомия и стапедотомия связаны с непосредственным и временным периоперационным снижением костной проводимости вследствие серозного лабиринтита. Чтобы облегчить эту реакцию, как правило, вводят стероиды во время операции без дальнейшего продолжения. Существуют доказательства того, что стероиды могут уменьшить тяжесть серозного лабиринтита после открытия перилимфатического пространства, но четких подтверждений, что это влияет на результаты операций на стремени не получено.
1. Позиционирование. Правильное положение пациента имеет важное значение, обеспечивая визуализацию ниши овального окна и соседних структур и легкость подхода к среднему уху. Для достижения этих целей барабанную перепонку приводят в горизонтальное положение. Голова пациента обращена к противоположному плечу и наклонена вниз на 10-15°. Это лучше всего достигается с помощью хирургической кровати с отдельным подголовником. Положение хирурга должно быть удобным, ноги должны стоять на полу с опорой для спины.
2. Доступ и оценка. Держатель ушной воронки должен быть прикреплен к кровати или подголовнику, что позволяет свободно манипулировать обеими руками. Подбор ушной воронки оптимального размера очень важен — если она будет слишком мала, то будет скользить по стенке слухового прохода, ограничивать вид и введение инструментов. Слишком большая воронка будет упираться в мягкие ткани и стенку слухового прохода и также ограничивать обзор операционного поля. Ушная воронка должна вклиниваться в латеральную поверхность костного канала.
Местную анестезию проводят смесью 1% раствора лидокаина и 1:100000 эпинефрина, которую вводят в четыре квадранта хрящевого канала иглой 27G. Выполняются инъекции в поднадкостничный слой наружного костного канала иглой 30G на 6 и 12 часах. Даже под общим наркозом указанные инъекции имеют решающее значение, так как позволяют снизить вероятность интраоперационного кровотечения, уменьшающего обзор операционного поля.
Тимпаномеатальный лоскут может иметь форму треугольника или трапеции. Следует обеспечить хорошую поддержку позади среднего уха, а на его передне-верхнем сегменте создать покрытие костного дефекта. Лоскут поднимается к кольцу. Пер ед входом в среднее ухо в слуховом проходе не должно быть кровотечения. При открытии среднего уха снизу выделяется барабанная струна, избегая перфорации перепонки. Кольцо выделяют из его борозды и вместе с перепонкой поднимают от 6 часов книзу и к линии рукоятки сверху. Лоскут отодвигают кпереди, где он должен находиться, не сползая на операционное поле. Перед удалением супраструктуры стремени требуется оптимальная визуализация ниши овального окна, мыса, барабанной части канала лицевого нерва.
Чаще всего для адекватного воздействия требуется удаление костного кольца в задне-верхнем квадранте. Костную ткань удаляют при помощи костной кюретки или бора с осторожностью, чтобы не задеть барабанную струну и наковальню.
Затем оценивается проходимость круглого окна. Обследуется ниша овального окна на наличие отосклероза. Проверяется подвижность цепи слуховых косточек. Молоточек и наковальня пальпируются и оценивается их подвижность. Подвижность стремени оценивают по прямому и нежному воздействию на супраструктуру. Если стремя оказывается фиксированным, а наковальня и молоточек подвижными, хирург может выполнить стапедотомию. Наковальне-стременное сочленение разделяется специальным ножом. Стременное сухожилие рассекается с помощью ножниц или с помощью лазера как можно ближе к мысу, чтобы свести к минимуму визуальные и физические препятствия на пути введения протеза. Если имеется лазер, то задняя ножка стремени отсекается как можно ближе к основанию, чтобы предотвратить закрытие обзора и приблизиться к пластинке после удаления супраструктуры.
Разрез передней ножки часто невозможен и не требуется. Супраструктура ломается вниз по направлению к мысу и удаляется из среднего уха.
Воздействие на пластинку стремени с помощью лазера. Для рассечения наконечник лазера подводится непосредственно к цели. Для удаления паров используется аспиратор малого диаметра.
(А) Разделение сухожилия стремени лазером. В качестве альтернативы сухожилие можно рассечь ножницами. Сухожилие разрезается как можно ближе к пирамидальному возвышению.
(Б) Задняя круротомия с помощью лазера. Ножки отделяются как можно ближе к пластинке, чтобы предотвратить препятствие для введения и движения протеза. Последовательные отверстия формируют с помощью лазера и завершают прямым резцом. Особое внимание уделяется профилактите повреждения лицевого нерва.
(В) Если возможно, отделяется передняя ножка. Это может быть достигнуто введением лазера между ножками по направлению к внутренней поверхности передней ножки. Переднюю круротомию зачастую трудно выполнить, и она не является обязательным этапом операции.
(Г) Разделение наковальне-стременного сочленения специальным ножом. Многие хирурги предпочитают разделить цепь перед рассечением стременного сухожилия для большей стабильности путем дезартикуляции. Нетронутое стременное сухожилие противодействует движениям, направленным спереди назад. Чрезмерного бокового движения наковальни избегают.
(Д) При необходимости утолщенная слизистая и кровеносные сосуды пластинки могут быть коагулированы с помощью расфокусированного лазерного луча. Лазер отводится на 2 мм от цели. Это позволяет предотвратить кровотечение во время фенестрации.
3. Фенестрация. Для обеспечения введения протеза выполняется отверстие в основании пластинки стремени. Размер отверстия частично зависит от протеза, который будет использоваться, и должен быть достаточно большим, чтобы можно было свободно разместить протез. Отверстие в пластинке стремени может быть создано с одинаковым успехом как электрическим микробором (например Skeeter), так и лазером. Лазеры могут резать и коагулировать с большой точностью, не создавая давления или движения. Эти качества в хирургии стремени желательны в целом ряде ситуаций: фенестрация тонкой пластинки с низким риском флотации пластинки, возможность создания нескольких отверстий в пластинке, а также создание фенестры с минимальным движением пластинки или перилимфы, что уменьшает раздражение внутреннего уха и возможность травмы. Хотя нет исследований, наглядно демонстрирующих разницу в результатах между использованием дрели и лазера, но большинство отохирургов предпочитают лазер.
Свойства лазеров являются общими для лазеров в видимой (аргон или калия фосфат титанил, КТР-532) и невидимой области спектра (двуокись углерода, СO2); оба применялись с одинаковым успехом. Лазеры с видимым излучением, обладают удобством доставки через гибкий оптоволоконный проводник и не требуют специального направления луча. Они лучше поглощаются пигментированными тканями, чем светлыми. Поскольку излучение поступает через оптоволоконный кабель, световая энергия быстро диспергируется после выхода из наконечника, осуществляя таким образом коагуляцию и диссекцию в зависимости от расстояния между наконечником и мишенью.
Был накоплен большой опыт применения этих лазеров с хорошими результатами и некоторыми осложнениями, таким образом при правильном использовании лазеров видимого света, они эффективны и безопасны для создания небольшого отверстия при стапедогомии. В MEEI в настоящее время применяется лазер КТР-532 с шириной луча 200 рм.
Лазеры на двуокиси углерода обладают преимуществом, так как не поглощаются в перилимфе, потенциально снижая риск вестибулярных осложнений. Они успешно используются для стапедотомии. К недостаткам метода можно отнести необходимость наличия прибора для направления луча и системы доставки луча, подключенной к микроскопу. Недавно введена ручная гибкая система доставки СO2-лазера.
При использовании КТР-лазера отверстие формируется созданием розетки из пяти частично перекрывающих лазерных следов, на которое устанавливается поршневой протез 0,6 мм. Лазер оставляет круговые темные пятна с белым центром, представляющие собой точечные отверстия, поэтому перилимфа порой может попадать на поверхность пластинки. После нанесения первой отметки лазера на пластинку стремени последующие точки наносятся, перекрывая первую, чтобы использовать лучшее поглощение излучения темными пятнами. Хирург должен делать перерывы в 2-3 секунды между лазерными импульсами, чтобы дать перилимфе остыть. Лучше создать несколько больших отверстий, чем несколько маленьких, так как трение между протезом и костными краями отверстия может отрицательно сказаться на результате. Фенестра имеет такой размер, через который стержень размером 0,6 мм проходит без сопротивления.
Фенестрация пластинки.
(А) Изображен КТР-импульсный диод с шириной луча 200 μм.
Создание пяти перекрывающих друг друга отверстий в виде розетки для размещения протеза с диаметром 0,6 мм.
(Б) Края фенестры могут быть сглажены прямым резцом или маленьким рашпилем.
4. Выбор протеза, размещение и прикрепление. В настоящее время доступны многие конструкции протезов. Они отличаются главным образом механизмом прикрепления к наковальне, диаметром и длиной поршня и стержня, материалом и весом (вес протезов влияет на результаты слуха). Существуют протезы, прикрепляющиеся к наковальне металлической петлей, которая должна быть закручена для стабильного положения вокруг наковальни; также доступны негофрированные протезы. Протезы типа Robinson имеют поршень с рычагом, который крепится к чечевицеобразному отростку и длинной ножке наковальни и удерживает протез в стабильном положении. Недавно был представлен поршневой протез с памятью формы (технология SMART) (Gyrus ENT, Bartlett, ТЕ), где используется упругая память проволочной металлической катушки, которая окружает наковальню под влиянием тепла. Предварительные результаты использования данного протеза показали его эквивалентность по сравнению с другими протезами.
Некоторые хирурги были обеспокоены тем, что протезы из никеля могут быть биологически несовместимы с тканями уха, в отличие от протезов из нержавеющей стали и платины. Существуют также самоудерживающиеся, обрезанные до наковальни протезы. В MEEI наиболее часто используется протез типа платиновой ленты. Лента создает наиболее широкий и устойчивый контакт с наковальней по сравнению со стальной проволокой. Платина не имеет стальной навивки и, следовательно, легче обвивает наковальню. Платиновый стержень соединяется с лентой у основания протеза, легко сгибается вокруг наковальни после установки протеза на фенестру.
Для передачи звука протез большего диаметра 0,6 мм должен давать лучшее снижение костно-воздушного интервала, по крайней мере на низких и средних частотах, хотя некоторые исследования показали аналогичные долгосрочные результаты при использовании протезов с диаметром поршня 0,4 мм. Сравнительные исследования результатов применения различных типов коммерчески доступных протезов ограничены смешанными эффектами (такими как размер фенестры и небольшой размер модели) и пределом эффекта для значимого уменьшения костно-воздушного интервала, который достигается независимо от размеров протеза. Некоторые хирурги для обеспечения фенестрации стремени и обхватывающей наковальню части протеза до разрушения и удаления супраструктуры предпочитают использовать протез диаметром 0,4 мм.
При магнитно-резонансной томографии (МРТ) генерируются жесткие магнитные поля, а показания к этому исследованию расширяются, что стало причиной большего внимания к безопасности стремени и других протезов среднего уха. Магнитное поле может согревать и перемещать ферромагнитные протезы. Все имплантированные протезы в течение последних 17 лет являются безопасными для ЗТ МРТ.
Для компенсации анатомических вариантов и патологических изменений изготавливают протезы различной длины. Протез должен погружаться в нишу овального окна на глубину 0,25 мм. Правильная длина протеза составляет расстояние от медиальной поверхности наковальни к отверстию пластинки стремени плюс 0,25 мм. Дополнительно добавляется 0,25 мм, если предполагается сгибание протеза. Протез с соответствующей длиной выбирается на основании измерения диаметра фенестры и расстояния между отверстием и наковальней. Хирург определяет достаточное открытие петли протеза. Гладким зажимом «крокодил» протез захватывают за петлю под углом по отношению к оси протеза, что позволяет разместить его на наковальню и фенестру в одно движение. Если поршень не удается установить в фенестру за одно движение, то он остается в нише овального окна, и, далее, устанавливается в фенестру. Укрепление ленты или проволочной петли на длинной ножке наковальни осуществляется с помощью щипцов.
Закрепление протеза производится в самой узкой части длинного отростка наковальни, затем протез перемещается проксимально вдоль наковальни для достижения более благоприятного угла. Щипцы должны обладать двумя качествами: быть видимыми «когтями» хирурга и иметь глубокую точку приложения силы на наковальне. Поверхностное или угловатое сцепление петли протеза вокруг наковальни может привести к возникновению эллиптической петли, которая позволяет наковальне свободно двигаться в петле протеза, что, в свою очередь, может привести к снижению слуха и эрозии дистального конца наковальни в отсроченном периоде. Обычно причинами для возникновения движения наковальни в петле протеза являются неправильное сцепление или трение между поршнем протеза и стенками ниши овального окна или фенестрой.
Ширина протеза может быть изменена с помощью прямоугольного крючка, который помогает преодолеть некоторые препятствия и создать лучший и почти перпендикулярный угол по отношению к нише овального окна. Область вокруг протеза и фенестры укрывается гемостатической губкой, кровью или рыхлой соединительной тканью, последнюю берут из мочки уха, заушной области или хрящевого канала.
Тимпаномеатальный лоскут восстанавливается в своем анатомическом положении и ревизуется на предмет наличия перфораций, требующих закрытия. Края осматриваются и разворачиваются. Лоскут стабилизируется с помощью гемостатической губки или шелковых лент с губчатым пластырем.
1 - Измеряется расстояние между фенестрой и медиальной поверхностью наковальни. Измерительный прибор помещается на уровне фенестры.
К измеренному расстоянию добавляется 0,25 мм. Для определения размера фенестры может быть использован измерительный стержень.
2 - Для долгосрочного успеха операции необходима правильная опрессовка.
(А) Правильная опрессовка, в результате чего протез плотно облегает круглую форму наковальни.
(Б) Неправильная опрессовка создает овальную форму, при которой возможны различные движения между наковальней и протезом, что приводит к осложнениям в отдаленном периоде.
3 - Проволочные и гофрированные протезы расположены должным образом.
Поршень установлен на пластинку перпендикулярно, достаточно плотно, но с возможностью движения. Проволока плотно обвита вокруг наковальни перпендикулярно ее оси.
5. Тотальная стапедэктомия. Хотя изначально стапедотомия была введена в качестве улучшенного варианта стапедэктомии, правильное применение обоих методов дает хорошие результаты. Стапедэктомия выполняется в определенных ситуациях, когда невозможно провести стапедотомию, например, при флотирующей пластинке стремени, оскольчатом переломе основания стремени, случайном удалении пластинки вместе с супраструктурой из-за дислокации передней ножки и повторных операциях. Стапедэктомию также выполняют, когда отсутствуют инструменты, необходимые для создания небольшого отверстия. Извлечение целостной или фрагментированной пластинки стремени должно выполняться очень аккуратно, чтобы минимизировать риск возникновения травмы внутреннего уха. Зазор между протезом и овальным окном, открывающим вход в лабиринт, должен быть герметично закрыт тканевым трансплантатом. Хотя результаты слуха после стапедэктомии и стапедотомии схожи, возникновение, длительность и тяжесть вестибулярных осложнений более характерны для стапедэктомии.
г) Послеоперационный период. Пациент может быть выписан из больницы через несколько часов после операции. Рекомендуют избегать попадания воды в уши, тяжелых физических нагрузок (таких как тяжелая атлетика, проба Вальсальвы) и затруднений носового дыхания. Авиаперелеты возможны через пару дней после операции. Пероральный прием антибиотиков продолжается в течение недели. Нерассасывающиеся компоненты повязки позволяют необходимо осмотреть через неделю. Аудиометрическая оценка слуха выполняется через 6-8 недель после операции.
д) Результаты операции при отосклерозе. Как упоминалось ранее, костная проводимость после операции улучшается с исчезновением зубца Кархарта. Следовательно при оценке результатов операции послеоперационный костно-воздушный разрыв оценивается по данным воздушной и костной проводимости в соответствии с рекомендациями Американской академии оториноларингологии — хирургии головы и шеи (American Academy of Otolaryngology— Head and Neck Surgery). Результаты, полученные опытными хирургами, включают уменьшение костно-воздушного разрыва до 10 дБ или менее у 90% пациентов с уровнем сенсоневральной тугоухости не более 1%. У 90% пациентов уменьшение костно-воздушного разрыва оставалось стабильным на протяжении многих лет.
е) Протокол операции по поводу отосклероза. Протокол операции при коррекции отосклероза должен включать несколько конкретных обозначений: форма и подвижность наковальни и молоточка, наличие отосклероза, фиксация стремени, проходимость круглого окна, расположение костного канала лицевого нерва и состояние барабанной струны в конце операции. Следует отметить также необычные потоки перилимфы. Должны быть указаны тип и размер используемого протеза. Эти сведения могут быть чрезвычайно важны при проведении операции на противоположном ухе или в случае рассмотрения вопроса о ревизии после стапедэктомии.
