МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Отоларингология:
Отоларингология
Работа ЛОР-врача
Болезни тканей головы, шеи, слюнных желез
Отология - все про ухо
Болезни и травмы наружного уха
Болезни и травмы среднего уха
Болезни и травмы внутреннего уха
Болезни носа и пазух
Болезни рта и глотки
Болезни гортани
Болезни трахеи
Болезни пищевода
Болезни слюнных желез
Болезни тканей шеи
Болезни щитовидной железы
Нарушения голоса
Нарушения речи
Нарушения слуха
Форум
 

Осложнения и проблемы во время операции по поводу отосклероза

а) Разрывы в тимпаномеатальном лоскуте. Наиболее частые причины возникновения разрывов в тимпаномеатальном лоскуте -это поднятие лоскута на ограниченном участке, а не широкой полосой, а также поднятие барабанной перепонки без кольца. Этих ошибок следует избегать.

Разрывы барабанной перепонки лучше закрывать путем медиального размещения козелкового хряща или фасции. Небольшие разрывы в непосредственной близости от кольца могут быть закрыты частью гемостатической губки. Малые линейные разрывы кожи наружного слухового прохода обычно не нуждаются в специальном закрытии, но они должны быть уложены ровно без заворачивания краев.

б) Подвывих наковальни. Подвывих и дислокация наковальни чаще всего происходят во время выскабливания костного кольца, разделения наковальне-стременного сочленения, манипулирования вокруг овального окна и установки протеза на отросток наковальни. Подвывих подразумевает собой частичное повреждение наковальни.

В этом случае шансы достижения хорошего функционального результата при дополнении процедуры закрепляющим наковальню протезом достаточно высоки, хотя прилаживание протеза к незакрепленной наковальне достаточно сложно. Некоторые хирурги предпочитают прервать операцию и завершить ее в качестве отдельного этапа, чтобы выиграть время для восстановления присоединения наковальни к молоточку.

Однако если экзартикуляции или полного разрушения соединения не происходит, на что указывает свободное перемещение наковальни в медиальном, латеральном, переднем и заднем направлениях, то лучше удалить наковальню и установить протез на молоточек.

в) Нависание лицевого нерва. Необходимо визуально оценить положение лицевого нерва как только открывается область овального окна. Лицевой нерв может быть местами не покрыт костной тканью, но обычно он не выходит за границы костного канала, то есть выпадая или выступая в овальное окно. При выполнении 1497 стапедэктомий выпадение лицевого нерва было обнаружено у 40 (2,6%) пациентов, у 28 (1,9%) выпавший нерв покрывал более 50% ниши овального окна. По этой причине были прерваны только четыре операции.

Если выпадение нерва примыкает к мысу ниже овального окна, стапедэктомия не должна быть завершена. В большинстве случаев операция может быть выполнена путем создания небольшой фенестры, которая включает в себя нижнюю часть кольцевой связки. Лучше всего создать отверстие у середины нижнего края с наибольшей толщиной выступа. Эта методика аналогична используемой для извлечения флотирующей пластинки. Как правило, при нависании лицевого нерва протез должен быть длиннее, чем обычно, чтобы избежать повреждения нерва изгиб должен быть направлен книзу перпендикулярно фенестре.

Нависание лицевого нерва
Горизонтальное сечение области овального окна.
Лицевой нерв, пролабирующий из своего костного канала, может помешать подходу к овальному окну.

г) Облитерирующий отосклероз овального окна. Ниша овального окна может быть облитерирована за счет утолщения пластинки стремени и/или краев ниши. При выполнении 293 первичных стапедэктомий облитерирующий отосклероз был выявлен в 14 (4,7%) случаях. Лазер не эффективен при удалении больших объемов костной ткани. Фенестрация может быть достигнута после первого воздействия на облитерированную нишу овального окна и истончения костной обструкции. После осушения ниши овального окна фенестрация может быть выполнена с помощью алмазного бора диаметром 0,7 мм.

Измерение длины протеза проводится непосредственно перед фенестрацией. Если облитерирующий отосклероз обнаружен в одном ухе, с вероятностью 50% он обнаруживается и в другом ухе.

Облитерация овального окна
Горизонтальное сечение височной кости с распространенным отосклерозом.
Облитерация ниши овального окна и значительное утолщение пластинки стремени.
Это утолщение не может быть перфорировано только лазером, необходимо применение дрели.

д) Отосклероз, вовлекающий круглое окно. Круглое окно может быть частично или полностью облите-рировано отосклерозом. Полная, но не частичная облитерация сопровождается значительной кондуктивной тугоухостью. Попытки для устранения этого препятствия приводили к сенсоневральной тугоухости и противопоказаны. Во время обследования уха невозможно установить, является ли отосклеротическая облитерация частичной или полной. Даже минутное открытие мембраны круглого окна приводит к улучшению слуха.

Следовательно, если обнаруживается облитерация круглого окна, то операция должна быть завершена, и это должно быть описано в протоколе. Если после вмешательства сохраняется кондуктивная потеря слуха, повторная операция не рекомендуется, так как вероятной причиной является полная облитерация круглого окна.

Облитерация круглого окна
Горизонтальное сечение области круглого окна, демонстрирующее облитерацию круглого окна.
Это может привести к кондуктивной тугоухости, не поддающейся хирургическому лечению.

е) Персистирующая стременная артерия. Стременная артерия развивается и вырождается в течение первого триместра беременности. Артерия пересекает запирательное отверстие и после нормальной регрессии часто видна в виде маленького сосуда, проходящего через пластинку. Когда артерия сохраняется, она отходит от внутренней сонной артерии, заменяя среднюю менингеальную артерию или ветку одной из трех артерий, сопровождающих тройничный нерв. Персистирующая стременная артерия встречается в одном из 5000-10000 случаев; но по данным исследований височных костей показатель выше.

Стременная артерия не может быть безопасно коагулирована биполярным каутером или лазером. Чаще она располагается на передней части пластинки стремени, и фенестрация может быть выполнена в задней части.

Персистирующая стременная артерия
Персистирующая стременная артерия может ограничить подход к пластинке.
Хотя артерия не может быть безопасно коагулирована, пространства позади нее обычно достаточно для безопасного завершения операции.

ж) Анкилоз молоточка. Головка молоточка может быть приращена к стенке или крыше барабанной полости посредством отростка или пласта кости. Этиология этого типа анкилоза не имеет связи с отосклерозом и может быть следствием образования дефекта или формирования новой костной ткани при воспалении среднего уха. Встречаемость данной патологии в базе данных нашей клиники составляет 0,5%. Некоторые хирурги сообщали о более высокой частоте встречаемости (1-2%). При объективном и аудиологическом обследовании можно заподозрить наличие фиксации молоточка.

При пневматической отоскопии можно увидеть сниженную подвижность пупка, рукоятки или латерального отростка рукоятки. Диагноз подтверждается методом лазерной допплеровской виброметрии. Мирингосклероз может быть вызван фиксацией молоточка. В большинстве случаев фиксация молоточка является односторонним процессом, в отличие от отосклероза. Во время обследования уха движение каждой косточки должно быть оценено независимо путем мягкой пальпации. Фиксация молоточка может быть устранена путем удаления наковальни и головки молоточка и установки протеза молоточка.

з) Перилимфатические фонтаны. Фенестрация пластинки может сопровождаться выходом перилимфы из лабиринта в среднее ухо. Хотя данное явление называется «перилимфатическими фонтанами», на самом деле это спинномозговая жидкость (ликвор). Schuknecht подозревал, что фонтаны были устойчивыми струйками жидкости, связанными с улитковым водопроводом, которые у подавляющего большинства людей не превращаются в поток. Фонтан имеет достаточно сильный и мощный поток, из дефекта решетчатой части дна внутреннего слухового прохода.

Этот дефект часто связан с другими аномалиями внутреннего уха и врожденной фиксацией стремени, и хотя КТ с высоким разрешением может диагностировать эту проблему, но не во всех случаях. Быстрый дренаж жидкости из внутреннего уха требует немедленного решения, так как может привести к сенсоневральной тугоухости. Фенестра укрывается тканевым трансплантатом или ватным тампоном. В подозрительных случаях может быть полезно выполнение люмбальной пункции и снижение давления спинномозговой жидкости, особенно до операции. Стапедэктомия должна быть завершена с помощью перихондрального или венозного трансплантата. Данная патология связана с рецессивной Х-хромосомой, и ее следует подозревать у пациентов мужского пола, страдающих снижением слуха с детства.

Перилимфатический фонтан
Перилимфатический фонтан.
Поток ликвора в результате фенестрации, который должен быть немедленно остановлен,
чтобы предотвратить необратимые повреждения внутреннего уха.

и) Флотирующая или вогнутая пластинка. Пластинка стремени, вогнутая в нишу овального окна, может являться причиной длительных головокружений. Если пластинка закрепляется в нише овального окна, безопасного способа извлечь ее без ущерба внутреннему уху не существует. Если предоперационное обследование ограничивается анкилозом, операция должна быть отложена или при манипулировании супраструктурой необходима крайняя осторожность. Фенестрация лазером уменьшает шансы на извлечение пластинки, так как лазер не оказывает давления.

Другим способом профилактики является оценка подвижности пластинки перед выполнением перелома и разъединения супраструктуры. Если пластинка кажется подвижной, то должны быть приложены все усилия для отделения от нее ножек стремени перед удалением.

В случае с флотирующей пластинкой фенестрация может быть выполнена лазером. Если необходимое оборудование отсутствует или пластинка слишком толстая для лазерного воздействия, ниже кольцевой связки может быть создано небольшое отверстие, и пластинка приподнята небольшим крючком. Затем отверстие укрывается тканевым трансплантатом и на него устанавливается протез соответствующего размера. Если пластинка вогнута в нишу овального окна, она не может быть извлечена, и операция завершается.

Тем не менее, результаты крайне непостоянны. Если пластинка остается прикрепленной с одной стороны, то она может быть удалена с помощью крючка, которым захватывают остаток ножки на стороне без вдавления. Небольшие фрагменты пластинки или остатки костной ткани, как правило, не вредят внутреннему уху.

Пластинка флотирующая в преддверии
Пластинка, флотирующая в преддверии,
стапедовестибулярное сочленение разделено,
ставя под угрозу целостность перепончатого лабиринта.

- Также рекомендуем "Послеоперационные осложнения операции по поводу отосклероза"

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Оглавление темы "Хирургическое лечение отосклероза.":
  1. История хирургического лечения отосклероза
  2. Патология и морфология отосклероза
  3. Этиология и патогенез отосклероза
  4. Необходимое обследование для диагностики отосклероза
  5. Показания и противопоказания для операции при отосклерозе
  6. Этапы и техника операции при отосклерозе
  7. Осложнения и проблемы во время операции по поводу отосклероза
  8. Послеоперационные осложнения операции по поводу отосклероза
  9. Показания и техника повторной операции на стремени
  10. Особенности лечения отосклероза с поражением улитки
Медунивер Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.