Показания и техника повторной операции на стремени
Повторная операция на стремени является технически более сложной, имеет высокую частоту осложнений и более низкие шансы на успех по сравнению с первичным вмешательством. Показанием к ревизии может быть кондуктивная тугоухость, возникшая в раннем или позднем послеоперационном периоде и составляющая не менее 20 дБ в зоне речевых частот, в зависимости от состояния слуха на противоположном ухе.
При первоначальном улучшении слуха после стапедэктомии шансы на повторное улучшение слуха гораздо ниже. Головокружение и неустойчивость могут быть вызваны чрезмерно длинным протезом. Симптомы перилимфати-ческого свища являются показанием к вмешательству с целью облегчения тяжести симптомов и снижения нарушения функции внутреннего уха. В выборке из 10 пациентов с подозрением на перилимфатический свищ диагноз во время повторной операции был подтвержден в четырех случаях.
Местная анестезия при повторной операции позволяет пациентам сообщать симптомы травмы внутреннего уха, однако возможное увеличение времени операции может потребовать общей анестезии. Так как барабанная струна может плотно прилежать к барабанной перепонке или тимпаномеатальному лоскуту, особое внимание следует уделить подъему лоскута и смещению перепонки кпереди. Нерв от лоскута должен быть отделен острым путем. Основными находками при реоперации являются неправильное соединение протеза и наковальни, чаще всего из-за резорбции наковальни или неправильного размещения протеза, смещения протеза из овального окна, короткого протеза и фиксации молоточка.
Возможно присутствие нескольких отклонений, необходимо систематически исследовать каждый вариант. Для оценки точной причины потери слуха требуется достаточное воздействие на нишу овального окна и протезе. При проведении реоперации для разделения спаек, складок слизистой оболочки и мягких тканей, окружающих протез в овальном окне может быть полезен лазер.
Часто встречающийся во время повторной операции на стремени резорбтивный остеит наковальни,
позволяющий протезу мигрировать в стороны и выпадать из фенестры.
С экструзией протеза фенестра может закрываться мягкими тканями.
Чаще всего это результат недостаточной опрессовки или наличия препятствия для свободного движения протеза.
Особенности реоперации зависят от характера патологических изменений среднего уха и, следовательно, не являются одинаковыми. Часто лентикулярный отросток и дистальный конец длинного отростка наковальни частично или полностью эрозированы или, реже, наковальня фиксирована или подвывихнута. В зависимости от анатомической ситуации, замененный протез может быть установлен на остатки наковальни и преддверие. Некоторые хирурги выступают за усиление или увеличение костного цемента. Когда остатки наковальни не подходят для установки на нее протеза, можно установить его на молоточек.
Рекомендации для повышения вероятности успешного крепления молоточка включают в себя выбор пациентов с нормальной барабанной перепонкой и молоточковой складкой, плотное крепление и использование достаточной длины протеза, с учетом его погружения в преддверие (1 мм в глубину). Установка протеза на молоточек предпочтительна у пациентов с фиксированной головкой молоточка. После того как протез крепится к рукоятке, головка молоточка отделяется от рукоятки с помощью молоточковых кусачек и удаляется.
Надкостница рукоятки разрезается серповидным ножом, а и надкостница и складка молоточка отделяются от рукоятки, создавая пространство, в которое посредством крючка вводится протез. Затем гофрированную часть протеза на конце крючка вводят и оборачивают вокруг рукоятки — это сложная техническая задача, так как рукоятка имеет больший диаметр и менее округлую форму, чем длинный отросток наковальни. Был разработан протез молоточка из нитинола (SMART). Протез должен быть согнут или переделан иным образом, чтобы компенсировать передне-заднее расстояние между рукояткой и овальным окном.
Результаты повторной операции после стапедэктомии в среднем хуже результатов первичных операций. Чаще регистрируются случаи сокращения костно-воздушного разрыва до 10 дБ или даже до 60-80%. Причинами менее благоприятных результатов после повторных операций на ухе могут быть несколько предшествовавших операций на ухе, показания к операции кроме кондуктивной тугоухости, некроз наковальни, что требует установки протеза на молоточек, а также распространенный отосклероз. Сообщалось о 0,8-7,7% частоте, т.е. риск сенсоневральной тугоухости небольшой, хотя выше, чем при первичной операции. Риск выше у пациентов с сенсоневральной тугоухостью после перенесенной операции.
Горизонтальный разрез барабанной перепонки и молоточка.
На большем протяжении рукоятка прикреплена к перепонке слизистыми тяжами: молоточковая складка.
Молоточек, совмещенный с протезом, может быть позиционирован путем поднятия мукопериоста в продолжение молоточковой складки, с созданием пространства для протеза.
Обратите внимание на овальную форму молоточка, которая контрастирует с более округлой формой наковальни, следовательно, требует другого типа протеза.
НСП — наружный слуховой проход.
