Послеоперационные осложнения операции по поводу отосклероза
а) Паралич лицевого нерва после операции по поводу отосклероза. Паралич лицевого нерва в ближайшем послеоперационном периоде связан с местной анестезией или интраоперационной травмой лицевого нерва.
Когда паралич лицевого нерва является результатом местной анестезии, это означает, что при инъекции в область надхрящницы, препарат попал в шилососцевидное отверстие. Препараты при местной анестезии также могут проникать в среднее ухо через вколы в наружный слуховой проход или путем прямой инъекции. Результатом является временный паралич лицевого нерва, полностью проходящий в течение нескольких часов. Если восстановление не происходит в течение трех часов, то его вероятной причиной является травматическое повреждение.
Лицевой нерв может быть поврежден костной кюреткой или дрелью во время удаления костного кольца, при удалении стремени по направлению к нерву, а не к мысу. Если хирург уверен в целостности нерва, повторное вмешательство не требуется, но необходимы мероприятия для защиты глаза и курс системных стероидов. Если хирург не уверен в состоянии нерва и не может исключить травматизацию, требуется повторное вмешательство. Крайне редко обнаруживаются другие травмы нерва, для исправления которых требуются различные трансплантаты.
Отсроченный паралич лицевого нерва встречается крайне редко, в 0,5% случаев. Он возникает через 5-20 дней после операции и обычно проходит через 1-2 месяца. Эти пациенты получают лечение как при параличе Белла.
б) Повреждение барабанной струны. Барабанная струна выходит из задней стенки и, как правило, пересекает операционное поле. Повреждение нерва может привести к гипогевзии и дисгевзии с признаками атрофии грибовидных сосочков денервированной области. Данные симптомы возникают чаще при операциях на стремени и мирингопластике по сравнению с операциями при хроническом среднем отите, так как при нем нерв чаще повреждается во время течения заболевания в дооперационном периоде.
В редких случаях риск повреждения нерва отсутствует и в его перемещения для лучшей визуализации операционного поля нет необходимости. Иногда, приходится выполнять диссекцию нерва. Разделение нерва вызывает временные симптомы с незначительными или недлительными проявлениями, исчезающими в срок от трех до шести месяцев. В ходе типичной операции на стремени нерв несколько передвигают, растягивают или просушивают. Просушенный нерв быстро и полностью восстанавливает свою функцию. Растягивание нерва может привести к появлению таких неприятных и потенциально хронических симптомов, как металлический привкус, неприятный привкус и изменение вкуса различных продуктов.
Растягивание нерва вызывает больше осложнений, чем его разделение. Таким образом, если хирург во время операции приходит к выводу, что нерв был значительно растянут, им следует пожертвовать.
в) Средний отит. Развитие острого среднего отита в раннем послеоперационном периоде вызывает беспокойство, так как возрастает риск гнойного лабиринтита и менингита. В тех редких случаях, когда перечисленные осложнения все-таки возникают, и пациента беспокоят боль, лихорадка, необходима госпитализация в стационар и удаление всех тампонов из наружного слухового прохода. Начинается лечение антибиотиками широкого спектра действия, при возможности с посевом на культуру. Для уменьшения повреждения внутреннего уха применяют стероиды. Если острый средний отит возникает в позднем послеоперационном периоде (через шесть недель после операции), то он лечится так же, как у непрооперированных пациентов.
г) Головокружение после операции по поводу отосклероза. Головокружение может появиться во время операции, сразу же после нее или позже. Первый тип головокружения может указывать на повреждение перепончатого лабиринта или быть результатом попадания воздуха в преддверие. Воздух наиболее часто попадает в преддверие в результате присасывания овального окна или быстрого выхода перилимфы вследствие лазерного импульса. Пневмолабиринт обычно разрешается в течение 24-48 часов. Кровь вызывает химическое раздражение, которое проходит в течение нескольких дней. Продолжительное головокружение указывает на более серьезное повреждение внутреннего уха и часто ассоциируется с сенсоневральной тугоухостью. Даже если слух восстанавливается, вестибулярная патология сохраняется, и это стоит учитывать перед операцией на противоположном ухе.
Головокружение в позднем операционном периоде после операции на стремени возникает редко и его можно расценивать как доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение, которое можно лечить с помощью физиотерапии, или проявление перилимфатического свища. Перилимфатический свищ может сформироваться в раннем или позднем послеоперационном периоде.
д) Репаративная гранулема. Репаративная гранулема — это избыток грануляционной ткани, возникающий в ответ на операцию, инородное тело (например, тальк с хирургических перчаток, гемостатическая губка, обработанная формальдегидом, протез) или перилимфу. Она развивается через 5-15 дней после операции. Симптомы и признаки лабиринтита (головокружение, шум в ушах, потеря слуха, нистагм в сторону неоперированного уха) возникают после раннего операционного периода. При отоскопии выявляется отек, утолщение и гиперемия кожных лоскутов и барабанной перепонки. На аудиограмме определяется смешанная тугоухость, также ухудшаются данные речевой аудиометрии. Клиническое подозрение на репаративную гранулему является показанием для немедленной реоперации, чтобы попытаться уменьшить степень дисфункции внутреннего уха.
В этой ситуации могут быть также полезны стероиды. Грануляционная ткань и протез удаляется, фенестра прикрывается тканевым трансплантатом. Раннее вмешательство помогает несколько улучшить слух. Вестибулярные симптомы обычно проходят в течение нескольких недель или месяцев. Совершенствование хирургической техники и используемых материалов свели частоту развития этого осложнения к минимуму.
е) Сенсоневральная тугоухость после операции по поводу отосклероза. Незначительное транзиторное снижение костной проводимости (<5 дБ) сразу после операции является обычным и связано с серозным лабиринтитом. Перманентная сенсоневральная тугоухость может возникнуть как сразу после операции, так и через несколько недель или месяцев. Раннее снижение слуха в зоне высоких частот относится к хирургической травме. Отсроченная сенсоневральная тугоухость должна навести на подозрение о перилимфатическом свище. Медленное снижение слуха в диапазоне низких частот указывает на посттравматический гидропс. До 1% пациентов, перенесших операцию на стремени, страдают частичной или полной сенсоневральной потерей слуха.
ж) Кондуктивная тугоухость. Кондуктивная потеря слуха после операции на стремени может появляться неожиданно сразу после операции или позже, после первоначально хорошего результата. Этиология возникновения ранней и поздней кондуктивной тугоухости и ее лечение различны. Наиболее распространенные причины раннего возникновения кондуктивной тугоухости: (1) неправильный размер протеза, например, слишком короткий, (2) нераспознанная фиксация молоточка, (3) недиагностированная облитерация круглого окна, (4) выпот в среднее ухо и (5) наличие третьего мобильного окна (SSCD). Компьютерная томография помогает выявить SSCD и, иногда, облитерацию круглого окна. Повторная операция может потребоваться в течение нескольких месяцев.
Чаще кондуктивная тугоухость проявляется с течением времени после первоначально хорошей прибавки слуха и закрытия или уменьшения костно-воздушного разрыва. Наиболее частыми причинами рецидива кондуктивной тугоухости после операции на стремени являются эрозия наковальни в месте соединения с протезом (64%), неправильное положение протеза (41%), костные (14%) или фиброзные разрастания в области овального окна или облитерация круглого окна (23%). Эрозия наковальни проявляется вначале периодическим ухудшением слуха, который улучшается при пробе Вальсальвы или изменении положения головы. В конце концов происходит полный разрыв цепи слуховых косточек, результатом чего является большой костно-воздушный интервал. Эрозия наковальни обусловлена резорбтивным остеитом из-за трения протеза и наковальни или реакции на инородное тело, как в случае с полиэтиленовым протезом.
Так как наковальня имеет хорошее внутрикостное кровоснабжение, сдавление слизистой оболочки петлей протеза не является вероятной причиной.
Вертикальное сечение височной кости.
Может быть оценена близость маточки к нижней поверхности пластинки.
Это расстояние в среднем 2 мм. НСП = наружный слуховой проход.
