Улучшение слуха после тимпанопластики I,II и III типов
Тимпанопластики I, II и III типов включают реконструкцию барабанной перепонки и/или слуховых косточек. Кроме наличия аэрации среднего уха и статического давления, результаты послеоперационного слуха зависят от эффективности восстановления барабанной перепонки и цепи слуховых косточек.
а) Слух после восстановления барабанной перепонки. Хотя барабанная перепонка и отвечает за наибольшую прибавку звукового давления в барабанной полости, подробности процесса не вполне ясны. Движения нормальной барабанной перепонки сложны, особенно на частотах свыше 1000 Гц. Клинические наблюдения показывают, что хирургические техники, которые восстанавливают или сохраняют нормальную анатомию барабанной перепонки, могут приводить к хорошим результатам слуха.
Тем не менее, необходимы дополнительные исследования для определения оптимальных акустических и механических свойств восстановленной барабанной перепонки. Для примера:
(1) мало известно о механической значимости расположения фиброзных волокон в барабанной перепонке.
(2) Хотя и считается, что коническая форма нормальной барабанной перепонки играет важную роль в функционировании среднего уха, возможные эффекты изменения формы барабанной перепонки после операции пока не ясны.
(3) В то время как многие из существующих моделей функционирования барабанной перепонки сопоставимы с имеющимися данными, существуют большие различия в структурах моделей и не было уделено должного внимания достоверной оценке их различий и сходства.
Кроме того, эти модели в целом не были применены к восстановленным барабанным перепонкам. После совершенствования методов реконструкции барабанной перепонки станет возможным более глубокое изучение важных для ее функционирования структур.
Модель, прогнозирующая влияние увеличения массы слуховых косточек.
Увеличение массы слуховых косточек изображено на рисунке. Прирост массы показан по отношению к стремени с массой 3 г.
Шестнадцатикратное увеличение предполагает кондуктивное снижение слуха менее чем на 10 дБ и только на частотах более 1000 Гц.
б) Слух после реконструкции цепи слуховых косточек. В настоящее время широко используются различные трансплантаты и протезы слуховых косточек. Однако научные данные об оптимальных и механических свойствах протезов весьма скудны. Факторы, которые могут влиять на акустические характеристики протезов, включают их жесткость, вес, положение, напряжение, оказываемое протезом на перепонку и кольцевую связку, а также механические особенности, связанные со сцеплением барабанной перепонки и стремени с протезом.
В целом жесткость протеза не будет решающим фактором так долго, пока его жесткость не будет значительно больше, чем импеданс на границе подножной пластинки стремени и улитки. Как правило, протезы из костей кортикальной кости и различных синтетических материалов отвечают данному требованию.
Исследование методом моделирования и экспериментальные данные предполагают, что увеличение массы слуховых косточек не приводит к достоверному снижению передачи звука в барабанной полости. На рисунке ниже представлена прогностическая модель костно-воздушного разрыва в результате увеличения массы слуховых косточек, по отношению к массе стремени, которая составляет 3 мг. Увеличение массы в 16 раз приводит к кондуктивной потере слуха менее 10 дБ и только на частотах больше 1000 Гц.
Положение протеза является важным для его функционирования. Измерения на препарированных человеческих височных костях показывают, что для наиболее оптимальной передачи угол между стременем и протезом должен быть менее 45°. Есть также свидетельства того, что некоторые колебания в положении протеза ведут к незначительным изменениям. В частности, считается, что идеальным местом прикрепления протеза является рукоятка молоточка, однако, экспериментальные данные показывают, что приемлемые результаты могут быть получены также путем установки протеза диаметром 3-4 мм в задневерхний квадрант перепонки.
Напряжение протеза создаваемое в среднем ухе, которое, как правило, задается длиной протеза, является решающим для результатов слуха. Механическое сопротивление биологических структур по своей природе нелинейно, и такие измерения как тимпанометрия, показали, что барабанная перепонка и круглая связка выступают в качестве линейных элементов только в диапазоне малых движений (менее чем 10 микрон), связанных с физиологическими уровнями звука.
Более значительные смещения круглой связки и мембраны придают излишнюю жесткость этим структурам. Большие статические смещения, производимые протезом, длина которого слишком велика, будут излишне растягивать круглую связку и барабанную перепонку, приводя к повышенной жесткости этих структур, уменьшению подвижности перепонки и слуховых косточек, а также к костно-воздушному разрыву. В настоящее время не существует методов для объективной оценки напряжения протеза во время операции, и разработка подобного теста послужит большим подспорьем для отохирургов.
Схема тимпанопластики III типа, стременная колумелла.
Трансплантат, выполняющий функцию барабанной перепонки (ТМ), обычно это височная фасция, помещен непосредственно на головку стремени.
Эта процедура обычно выполняется в сочетании тимпанопластикой открытого типа.
RW — круглое окно.
«Сцепление» характеризует степень прикрепления протеза к подножной пластинке и барабанной перепонке, а в зависимости от этого наличие или отсутствие нарушения звуковой передачи на концах протеза. Таким образом, передача звука по протезу эффективна только в случае хорошей фиксации его обоих концов. Клинические наблюдения показывают, что достаточно редко удается добиться фиксации протеза на подножной пластинке стремени.
Следовательно, недостаточное сцепление протеза и подножной пластинки может быть важной причиной наличия послеоперационного костно-воздушного разрыва. Количественные показатели физических факторов для подтверждения сцепления отсутствуют, определяя необходимость дальнейших исследований в будущем.
в) Слух после тимпанопластики III типа, стременной колумеллы. Классический тип тимпанопластики III типа или стременная колумелла включает перемещение трансплантата из височной фасции, замещающего барабанную перепонку, непосредственно на головку стремени, таким образом слуховые косточки замещаются одной колумеллой, представленной стременем. Эта тимпанопластика, как правило, является тимпанопластикой открытого типа. Результаты слуха после этой процедуры значительно варьируют, демонстрируя костно-воздушный разрыв от 10 до 60 дБ.
Большой костно-воздушный разрыв (40-60 дБ) возникает в результате фиксации стремени, нарушения аэрации среднего уха, или того и другого вместе. Когда стремя подвижно и среднее ухо вентилируется, костно-воздушный разрыв в среднем составляет 20-25 дБ, возникая в результате малой прибавки звукового давления среднего уха из-за реконструктивной операции. Экспериментальные и клинические исследования тимпанопластики III типа показали, что внедрение тонкого хрящевого диска между трансплантатом и головкой стремени увеличивает слух на низких частотах от 5 до 10 дБ.
Мы предполагаем, что хрящ увеличивает «эффективную» площадь трансплантата, которая передается на стремя, что ведет к увеличению вклада среднего уха в передачу звукового давления в оперированном ухе.
Костно-воздушные разрывы (среднее±одно стандартное отклонение), измеренные на 35 ушах после тимпанопластики открытого типа и тимпанопластики III типа с использованием трансплантата,
выкроенного из височной фасции и уложенного на головку стремени. Результаты изображены для трех групп:
(1) уши с подвижным стременем и аэрированной барабанной полостью после хирургии, N=23;
(2) уши с подвижным стременем, но без аэрации барабанной полости, N = 10;
(3) уши с аэрированной барабанной полостью, но фиксированной пластинкой стремени, N=2.
Мобильность стремени оценивалась во время операции, аэрация барабанной полости определялась на основании послеоперационной компьютерной томографии,
пневматической отоскопии и видимой подвижности трансплантата при пробе Вальсальвы.
Наилучшие результаты слуха (костно-воздушный разрыв от 20 до 25 дБ) наблюдаются в тех случаях, где барабанная полость была аэрированной, а стремя подвижно.
Большие костно-воздушные разрывы от 40 до 60 дБ возникали в результате фиксации стремени, отсутствия аэрации барабанной полости или обеих этих причин.
Пять классических типов тимпанопластики по Вульштейну:
а - I тип: простая мирингопластика. Перфорацию барабанной перепонки закрывают фасцией или надхрящницей.
б - II тип: реконструкция поврежденной цепочки слуховых косточек путем замещения дефекта аутологичным костным или хрящевым трансплантатом,
в - III тип: прямая передача звуковых волн с барабанной перепонки на стремя (колумелла-эффект) с формированием неглубокой барабанной полости,
г - IV тип: цепочка слуховых косточек отсутствует. Звук передается непосредственно на овальное окно.
Круглое отверстие экранируют от звуковых волн. Формируют барабанную полость небольших размеров,
д - V тип: при этом типе тимпанопластики стремя фиксируют в овальном окне, добиваясь сращения его основания с краями окна, фенестрируют горизонтальный полукружный канал,
и звук передается на сформированное окно, как при аналогичной операции, выполняемой по поводу отосклероза.
В настоящее время от тимпанопластики IV и V типов отказались.
Вместо тимпанопластики IV типа выполняют операцию с интерпозицией только одной искусственной слуховой косточки (колумеллы), а вместо тимпанопластики V типа - операцию, подобную стапедопластике при отосклерозе.
Суть ее состоит в удалении основания стремени и интерпонировании костного, хрящевого или искусственного трансплантата.
