Улучшение слуха после тимпанопластики открытого и закрытого типов
При тимпанопластике открытого типа костная часть барабанного кольца и большая часть наружного слухового прохода удаляются, и трансплантат барабанной перепонки помещается на шпору канала лицевого нерва и медиальную стенку аттика.
Это приводит к существенному уменьшению объема воздушного пространства среднего уха. Однако, пока это воздушное пространство больше 0,5 см3 или равно этому объему, итоговая потеря передачи звука должна быть меньше чем 10 дБ (см. выше). Поскольку средний объем барабанной полости составляет от 0,5 до 1,0 см3, открытая тимпанопластика не должна служить причиной значительного ущерба, пока среднее ухо аэрируется.
В действительности, клинические исследования, сравнивающие результаты тимпанопластик открытого и закрытого типов, не показывают значительной разницы в слухе между двумя операциями.
Тимпанопластика открытого типа также приводит к созданию большего пространства латеральнее барабанной перепонки, то есть воздушного пространства, включающего полость сосцевидного отростка и наружный слуховой проход. Полость сосцевидного отростка и наружный слуховой проход создают резонанс, способствующий или препятствующий передаче звука в пределах барабанной полости.
Структурные взаимоотношения между размерами и формой полости сосцевидного отростка и полостью резонанса четко не определены. Лучшее понимание этого вопроса может помочь отохирургу сформировать акустически выгодную полость сосцевидного отростка.
Костно-воздушные разрывы (среднее±одно стандартное отклонение), измеренные на 35 ушах после тимпанопластики открытого типа и тимпанопластики III типа с использованием трансплантата,
выкроенного из височной фасции и уложенного на головку стремени. Результаты изображены для трех групп:
(1) уши с подвижным стременем и аэрированной барабанной полостью после хирургии, N=23;
(2) уши с подвижным стременем, но без аэрации барабанной полости, N = 10;
(3) уши с аэрированной барабанной полостью, но фиксированной пластинкой стремени, N=2.
Мобильность стремени оценивалась во время операции, аэрация барабанной полости определялась на основании послеоперационной компьютерной томографии,
пневматической отоскопии и видимой подвижности трансплантата при пробе Вальсальвы.
Наилучшие результаты слуха (костно-воздушный разрыв от 20 до 25 дБ) наблюдаются в тех случаях, где барабанная полость была аэрированной, а стремя подвижно.
Большие костно-воздушные разрывы от 40 до 60 дБ возникали в результате фиксации стремени, отсутствия аэрации барабанной полости или обеих этих причин.
Пять классических типов тимпанопластики по Вульштейну:
а - I тип: простая мирингопластика. Перфорацию барабанной перепонки закрывают фасцией или надхрящницей.
б - II тип: реконструкция поврежденной цепочки слуховых косточек путем замещения дефекта аутологичным костным или хрящевым трансплантатом,
в - III тип: прямая передача звуковых волн с барабанной перепонки на стремя (колумелла-эффект) с формированием неглубокой барабанной полости,
г - IV тип: цепочка слуховых косточек отсутствует. Звук передается непосредственно на овальное окно.
Круглое отверстие экранируют от звуковых волн. Формируют барабанную полость небольших размеров,
д - V тип: при этом типе тимпанопластики стремя фиксируют в овальном окне, добиваясь сращения его основания с краями окна, фенестрируют горизонтальный полукружный канал,
и звук передается на сформированное окно, как при аналогичной операции, выполняемой по поводу отосклероза.
В настоящее время от тимпанопластики IV и V типов отказались.
Вместо тимпанопластики IV типа выполняют операцию с интерпозицией только одной искусственной слуховой косточки (колумеллы), а вместо тимпанопластики V типа - операцию, подобную стапедопластике при отосклерозе.
Суть ее состоит в удалении основания стремени и интерпонировании костного, хрящевого или искусственного трансплантата.
